Existe um momento na vida de cada pessoa que é possível sonhar e realizar nossos sonhos… e esse momento tão fugaz chama-se presente e tem a duração do tempo que passa. (Mario Quintana)

A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RU) são duas doenças distintas, apesar de clinicamente semelhantes, sendo por isso  classificadas sob o nome de doenças inflamatórias intestinais (DII).A doença de Crohn é uma doença que costuma provocar inflamação de toda a parede do trato gastrointestinal, podendo afetar desde a boca até o ânus;que pode provocar cólicas abdominais, diarreia, fadiga, perda de peso e desnutrição; no entanto a doença de Crohn costuma ter diversos outro padrões.

-Aproximadamente 80% dos pacientes têm envolvimento do intestino delgado, habitualmente da porção final, chamada íleo.

-Um terço dos pacientes tem ileíte exclusiva, ou seja, acometimento apenas do íleo.

-Cerca de 50% dos pacientes têm ileocolite, que é o envolvimento do íleo e do cólon.

-Aproximadamente 20% têm doença limitada ao cólon, sendo que menos da metade deles têm envolvimento do reto.

-observa-se que um terço desses pacientes desenvolvem doença perianal.

-aproximadamente 6 a 17% apresentam envolvimento da boca, do estômago e/ou duodeno.

-graças a Deus o envolvimento do esôfago ou do intestino delgado proximal ocorre porém é muito mais raro.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

A doença de Crohn se caracteriza por uma inflamação em todas as camadas da parede do intestino, com lesões difusas ao longo do trato digestivo, observamos que ela apresenta uma característica típica que é de apresentar áreas de intestino saudável intercaladas com áreas inflamadas; além do que é uma doença inflamatória intestinal e que pode acometer qualquer ponto do trato digestivo, desde a boca até o ânus, além do que dados epidemiológicos evidenciam que 85% dos pacientes apresentam lesão do íleo, que é a região de transição entre intestino delgado e cólon.

No entanto observamos que a retocolite ulcerativa ataca somente o cólon e o reto, poupando as outras regiões do trato digestivo, sendo que a lesão geralmente é contínua e acomete apenas a camada mais superficial da mucosa do intestino, consequentemente irá levar à inflamação e formação de úlceras.

CAUSAS

SUAS ainda não estão totalmente esclarecidas, mas sabemos que, tanto a doença de Crohn quanto a retocolite ulcerativa apresentam influências de fatores genéticos e ambientais; no entanto suspeitava-se que a dieta, o estresse e o uso de anti-inflamatórios podem certamente ocasionar as doenças inflamatórias intestinais, porém atualmente sabe-se que esses fatores podem até agravar o quadro, mas não seriam capazes de desencadear a doença por si só.

No momento a teoria mais aceita é de que elas seriam doenças autoimunes, desencadeadas provavelmente por alguma infecção viral ou bacteriana, ou seja a partir delas o sistema imunológico passaria equivocadamente a atacar as células do indivíduo e os tecidos normais do trato digestivo, consequentemente levando a um estado de inflamação crônica dos intestinos.

FATORES DE RISCO

As doenças inflamatórias intestinais são mais comuns nos países do hemisfério norte e na população de origem judaica; obsermos de que a doença de Crohn surge normalmente antes dos 30 anos de idade, apesar do que curiosamente alguns pacientes só desenvolverem a doença após os 60 anos; salientando de que homens e mulheres são igualmente acometidos.

Frisando de que a história familiar também é um fator importante, pois cerca de 27% dos pacientes com doença inflamatória intestinal apresentam pelo menos um parente de primeiro grau também portador da doença.

Devemos salientar de que até o momento não se conseguiu ainda evidenciar que exista ligação da doença com algum tipo de dieta ou com estresse emocional, como também não existe comprovação que exista alguma relação com influência do uso de anticoncepcionais.

Curiosamente, o tabagismo apresenta influencia divergente entre as duas doenças, pois ele aumenta o risco do paciente desenvolver Crohn, mas reduz o risco de ter retocolite ulcerativa.

QUADRO CLINICO

Os sintomas da doença de Crohn podem ser desde leves até graves, dependendo da área afetada e da severidade da inflamação, além disso a doença também pode surgir de forma súbita ou gradual, salientando de que nos pacientes com evolução gradual, os sinais e sintomas vão surgindo lentamente ao longo de meses e até de anos; Devemos chamar a atenção de que as doenças inflamatórias intestinais se manifestam com períodos de exacerbações (crises) intercalados por períodos de pouca ou nenhuma sintomatologia, salientando de que o período de remissão pode durar de semanas a meses.

Os sinais e sintomas mais típicos da doença de Crohn são: diarreia, perda de sangue nas fezes, dor abdominal, febre, perda de peso, cansaço, anemia, principalmente.

Convém lembrar de que como na doença de Crohn o acometimento do íleo e da região íleo-cecal é muito comum, o quadro pode muitas vezes  ser diagnosticado, pelos sintomas apresentados, como sendo apendicite, já que é neste sítio que se encontra o apêndice.

O curso clínico da doença costuma ser mais brando na retocolite ulcerativa do que na doença de Crohn, no entanto devemos destacar que nas duas formas das doenças inflamatórias intestinais podem ocorrer casos muito agressivos e até casos mais brandos.

Complicações:

FÍSTULAS

Como a doença de Crohn acomete todas as camadas da parede do intestino, é comum a ocorrência de fístulas, obstruções, perfurações do trato digestivo e síndromes de má-absorção.

Definimos como fístulas as comunicações entre dois órgãos que surgem devido à processos inflamatórios, no Crohn, elas podem ligar o intestino à vagina, bexiga, a outras regiões do próprio intestino e ou até para a pele.

Convém salientar de que os sintomas da fístula variam de acordo com os órgãos envolvidos, como por exemplo:

-fístulas enteroentéricas (entre duas alças do intestino) costumam ser assintomáticas, mas podem se apresentar como uma massa palpável e dolorosa na região do abdômen.

-enterovesicais (entre intestino e bexiga) costumam provocar infecções urinárias de repetição, além disso outro sinal muito comum é a saída de gases intestinais ou fezes junto à urina, chamados respectivamente de pneumaturia e fecalúria.

-fístulas ao retroperitônio(porção posterior da cavidade abdominal)que em geral levam à formação de abscessos ou até a obstrução do ureter,( canal que leva a urina dos rins à bexiga ).

-fístulas enterovaginais (entre intestino e canal vaginal) podem provocar passagem de gás ou fezes pela vagina.

-fístulas enterocutâneas (entre intestino e pele) podem fazer com que o conteúdo intestinal seja drenado para a superfície da pele.

-fístulas peri-anais são uma forma de fístula enterocutânea,surgem em até 40% dos pacientes e se manifestam por drenagem de fezes ou pus pelo orifício da fístula ao redor do ânus, dor local intensa, inchaço ( edema ) e febre.

Obstrução

A inflamação crônica de toda a parede dos intestinos pode provocar a formação de cicatrizes e fibroses, o que leva à redução do calibre das alças intestinais, que com certeza irá provocar obstruções à passagem das fezes e dor abdominal.

Perfuração intestinal

A perfuração intestinal é uma complicação grave, pois propicia o contato das fezes e suas bactérias com a cavidade abdominal, o que invariavelmente leva um quadro de peritonite e infecção generalizada ( sepsis ) grave, que muitas vezes pode ser fatal.

Má-absorção

Pacientes com envolvimento do intestino delgado podem apresentar dificuldade de absorver nutrientes, levando à perda de gordura nas fezes (esteatorreia), diarreia volumosa, desnutrição proteico-calórica, níveis baixos de cálcio no sangue (hipocalcemia) e deficiências de vitaminas.

MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS

Além dos sintomas causados pela inflamação do trato gastrointestinal, as doenças inflamatórias intestinais também podem apresentar sintomas em outros sistemas do organismo, os mais encontrados são:

-Lesões de pele: pioderma gangrenoso e eritema nodoso podendo ocorrer cerca de 12% dos pacientes.

-Lesões oculares: uveítes, irites ou episclerites ocorrem em até 7% do pacientes.

-Lesões músculo-esqueléticas: artrites e espondilite anquilosante surgem em até 24% dos casos.

-Amiloidose trata-se de complicação possível, mas extremamente rara.

-Litiase urinária ( cálculo urinário ) por oxalato de cálcio ou ácido úrico.

-Colangite esclerosante pode ocorrer em até 6% dos pacientes.

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL X CÂNCER

Infelizmente observa-se de que tanto na Doença de Crohn,como na retocolite ulcerativa,o risco de câncer de cólon é cerca de duas a cinco vezes maior que na população geral; ou seja cerca de 6% dos portadores de doença inflamatória intestinal apresentarão câncer cólon-retal, salientando de que o risco geralmente é diretamente proporcional ao tempo de doença e à gravidade da inflamação;em decorrência disso é que após mais ou menos 8 anos de diagnóstico de Crohn ou retocolite, indica-se a realização de colonoscopias anuais para detecção precoce dos tumores de cólon.

DIAGNÓSTICO

Como sabemos a doença de Crohn pode acometer qualquer ponto do trato digestivo, mas o local mais comum é a região do íleo;já a inflamação da região do reto é característica da retocolite ulcerativa e ocorre em menos da metade dos pacientes com Crohn,por causa disso é de que um paciente com quadro sugestivo de doença inflamatória intestinal sem acometimento do reto praticamente confirma o diagnóstico de doença de Crohn;no momento o diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais é realizado através da colonoscopia com biópsia das lesões; salientando de que observamos na Doença de Crohn achados de ulcerações, pseudopólipos, granulomas quase sempre associados a sinais de inflamação da mucosa intestinal que certamente ajudam a estabelecer o diagnóstico, que é confirmado posteriormente com o resultado das biópsias.

TRATAMENTO

O tratamento da doença de Crohn visa suprimir a resposta inflamatória anormal do sistema imunológico, por causa disso observamos de que a supressão da inflamação não apenas oferece alívio de sintomas comuns, como febre, diarreia e dor, mas também reduz o risco de complicações e permite a recuperação dos tecidos intestinais.

Tratamento farmacológico

A escolha do medicamento ideal varia de acordo com a localização anatômica e da gravidade da doença,os fármacos mais recomendados são:

-5-aminossalicilatos orais (por exemplo, sulfassalazina, mesalazina).

-Corticóidess (por exemplo, prednisona,predinisolona ).

-Imunomoduladores (por exemplo, azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato).

-Terapias biológicas (por exemplo, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, natalizumabe, vedolizumab, ustekinumab).

Os dois primeiros grupos de fármacos são mais utilizados nas doenças leves principalmente a mesalazina (Asacol® ou Pentasa®);após o controle da fase aguda, o tratamento com mesalazina costuma ser prolongado por pelo menos 6 a 12 meses ( às vezes por anos ) , até repetição da colonoscopia demonstrando recuperação das lesões intestinais.

OBSERVAÇÃO: para controlar a  diarreia devem ser utilizados suplementos à base de fibras, sendo que a loperamida também é uma boa opção de tratamento para o seu controle ,porém convém salientar de que ela não deve ser utilizada em pacientes com complicações, principalmente naqueles com obstrução intestinal.

Tratamento não farmacológico

Infelizmente não contamos ainda com uma dieta que comprovadamente auxilie nas doenças inflamatórias intestinais, certamente o que se indica é avaliar individualmente quais alimentos exacerbam os sintomas para evitá-los; o que se sabe com toda a certeza é de que não há uma relação de alimentos que faça mal ou bem universalmente. Salientando de que muitos pacientes com Crohn acabam desenvolvendo intolerância à lactose, logicamente nesses casos, uma dieta sem lactose ajuda a melhorar os sintomas.

Sempre é bom lembrar de que nos pacientes com acometimento do intestino delgado, alimentos ricos em gordura costumam piorar os sintomas e agravar a diarreia, além disso devemos lembrar que cafeína e alimentos picantes também não costumam ser bem tolerados; importante salientar de que o paciente deve ser orientado a evitar o cigarro e os anti-inflamatórios comuns, e nos casos de dor, o paracetamol deve ser a melhor opção.

Convém frisar de que por defeitos na absorção de alimentos, é muito comum o paciente com Crohn desenvolver algumas deficiências nutricionais e até desnutrição, e com isso muitas vezes podem até desenvolver osteoporose por deficiência de cálcio e vitamina D, por causa disso deve ser realizada densitometria óssea e se confirmado o diagnóstico deve ser feito o tratamento adequado.

Cirurgia

Como na doença de Crohn as fístulas, perfurações e obstruções são comuns, muitas vezes é necessário a cirurgia para retirada do segmento acometido devemos por causa disso lembrar de que após 10 anos de doença, mais de 50% dos paciente terá tido algum complicação que necessite realizar uma remoção cirúrgica de parte do intestino; finalmente devemos sempre considerar de que quanto mais agressiva for a doença, maior é o risco de complicações que precisam de correção cirúrgica.

Uma Boa e Excelente Semana com muita paz, harmonia e tranquilidade..

MAKTUB!!!