“Se cada um de nós varresse a frente do nosso lugar, o mundo todo seria limpo.”
(Goethe)

Introdução:

Infelizmente por diversas e múltiplas razões as mulheres são mais propensas a ter mais distúrbios do sono do que os homens, principalmente durante a menopausa e com o avançar da idade.

Alguns estudos realizados na Universidade de Oxford ( Inglaterra ),mostraram que a incidência de distúrbios do sono varia entre 16 e 47% na perimenopausa e entre 35 e 60% na pós menopausa. Sendo que a insônia com ou sem ansiedade ou depressão em geral associadas a transtorno de humor são as manifestações mais comuns.

Distúrbios do sono e insônia permanecem em grande parte um diagnóstico clínico baseado em queixas subjetivas do paciente; sendo que os benzodiazepínicos continuam sendo a base do tratamento para a maioria dos distúrbios do sono, incluindo insônia aguda ou crônica.

O tratamento da ansiedade, depressão ou psicose associada sempre são associações mais importantes. Por isso os antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), melatonina, duloxetina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina ou amitriptilina, e outros medicamentos como eszopiclona, ​​escitalopram, gabapentina, bastanteiapina, citalopram, mirtazapina seguidos de melatonina de ação prolongada e ramelteon tornam-se medicamentos extremamente muito úteis para gerenciar diversos distúrbios do sono.

A terapia de reposição hormonal atualmente carece de evidências concretas para ser usada em mulheres na menopausa para distúrbios do sono.

Práticas de higiene do sono, meditação e exercícios desempenham um papel muito importante.

Considerações Gerais:

Pela ocorrência de mudanças nos ciclos biológicos de vida e alterações hormonais extremas, as mulheres correm um maior risco de distúrbios do sono do que os homens, como por exemplo: insônia, má qualidade do sono, apneia obstrutiva do sono (AOS), síndrome das pernas inquietas (SPI), depressão e vários transtornos relacionados ao humor e à ansiedade.

Há evidências emergentes de que a perda hormonal associada à menopausa contribui para esse aumento do risco de distúrbios do sono, mas a idade também é um fator importante; Uma recente revisão de William Sandis e colaboradores (2022) discutiu vários aspectos da menopausa associadas a distúrbios do sono à luz das evidências científicas disponíveis.

Epidemiologia:

A incidência aumenta de 16%-42% para 39-47% na perimenopausa e 35%-60% na pós-menopausa, salientando de que a dificuldade para dormir foi relatada em 38% das mulheres mais velhas, e taxas mais altas ajustadas por idade foram relatadas em mulheres na perimenopausa tardia (45,4%) e na pós-menopausa (47,6%).

Outro estudos relataram que 33-51% das mulheres apresentam um aumento dramático nos distúrbios do sono na meia-idade, época em que entram na menopausa, ou seja, durante a transição da perimenopausa para a menopausa. Esse período hormonal está associado a um aumento dos sintomas relacionados com a insónia, principalmente devemos considerar que é importante referir que  a dificuldade em manter o sono tem um grande impacto negativo na qualidade de vida.

Os sintomas vasomotores (VMS)( calores e “ friachos “ ) são componentes-chave da interrupção do sono durante essa transição. Além disso, estudos mostraram que uma alta associação entre fibromialgia e perimenopausa precoce e tardia e menopausa cirúrgica são um dos outros fatores para uma alta incidência de distúrbios do sono durante a transição menopausal.

Comorbidades e fatores de risco associados:

As condições comórbidas mais comumente encontradas com distúrbios do sono em mulheres na menopausa incluem síndrome das pernas inquietas, síndrome do movimento periódico das pernas, depressão e ansiedade.

Estudos epidemiológicos recentes realizados na Alemanha demonstraram que as mulheres experimentam dificuldades relacionadas ao sono e sintomas depressivos em épocas em que os níveis de hormônios sexuais são normalmente interrompidos, como na puberdade e na menopausa. Além disso, os distúrbios do sono na menopausa podem ser um risco independente associado à rigidez arterial da menopausa e podem resultar em uma maior incidência de morbidade e mortalidade relacionadas a doenças cardiovasculares.

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é outra comorbidade muito comum associada ao distúrbio do sono, trata-se de uma doença crônica caracterizada por episódios de obstrução recorrente das vias aéreas superiores, acompanhadas de reabertura frequente das vias aéreas durante o sono. Está associada ao estresse oxidativo, hipóxia intermitente e hiperatividade simpática, levando a alta mortalidade e morbidade cardiovascular, porém é uma patologia mais comum em homens do que em mulheres, e isso é atribuído a diferenças na anatomia e nos componentes respiratórios funcionais.

Além disso, em mulheres na pós-menopausa, o IMC ( Índice de Massa Corpóreo )elevado e a obesidade abdominal são fontes de distúrbios do sono, diminuindo o sono profundo e a eficiência do sono, enquanto aumentam o risco da ocorrência da Apnéia do sono! Sabe-se também que a prevalência de distúrbios respiratórios do sono (DRS) entre mulheres na pós-menopausa está aumentada em pacientes com obesidade ou comorbidades metabólicas.

Além disso, condições como doença do refluxo gastroesofágico, neuropatia diabética, deficiência de vitamina D e cãibras musculares relacionadas ao distúrbio do sono também foram encontradas em mulheres na pós-menopausa;

Convém salientar de que muitos medicamentos, como betabloqueadores, broncodilatadores, corticosteróides, diuréticos, antidepressivos estimulantes, estimulantes do sistema nervoso central também são conhecidos por afetar negativamente a qualidade do sono.

Peculiaridades do sexo feminino:

As mulheres geralmente têm uma melhor qualidade de sono em comparação com os homens, o que é evidente por mais tempo de sono, menor latência de início do sono e maior eficiência do sono, porém apesar disso, as mulheres geralmente tendem a ter mais queixas relacionadas ao sono do que os homens, salientando de que a quantidade de sono de ondas lentas diminui lentamente com a idade tanto nos homens como nas mulheres.

Períodos fisiológicos normais, que estão associados a níveis hormonais alterados, como puberdade, menstruação, gravidez e menopausa, estão associados a padrões de sono alterados; Algumas pesquisas Finlandesas consideram de que estudos de insônia sustentaram uma preponderância feminina, com maior divergência de prevalência entre homens e mulheres na faixa etária mais avançada.

Há muitas maneiras pelas quais as mulheres experimentam o sono de maneira diferente dos homens. Novas pesquisas estão desvendando aspectos da patologia do sono em mulheres e a importância dos hormônios sexuais na determinação da regulação do sono, bem como nos despertares e possivelmente na etiologia dos distúrbios relacionados ao sono.

Além disso, estudos indicaram que durante períodos de alterações hormonais, as mulheres estão predispostas a desenvolver vários distúrbios relacionados ao sono, como diminuição da qualidade do sono e privação do sono, além de outros distúrbios do sono, como AOS, SPI e insônia; Além disso são mais propensas a queixar-se de insônia, dor de cabeça, irritabilidade e fadiga do que os sintomas típicos de ronco alto e interrupção da respiração durante o sono.

Pré-menopausa versus pós-menopausa e distúrbios do sono:

Comparadas com mulheres na pré-menopausa ou na perimenopausa, as mulheres na pós-menopausa apresentaram dificuldade mais frequente em adormecer e possível distúrbio de insônia no início do sono, além disso elas também foram mais propensas a testar positivo para AOS em comparação com as mulheres na pré-menopausa, no entanto podemos observar que curiosamente os dois grupos não diferiram em insatisfação com o sono, sonolência diurna, distúrbio de insônia de manutenção do sono e síndrome das pernas em repouso.

Etiologia:

O ritmo circadiano é um relógio biológico interno de vários processos fisiológicos, trata-se de um marca-passo que está localizado no núcleo supraquiasmático presente no hipotálamo ( glândula endócrina situada no centro da cabeça ). O relógio circadiano sofre muitas alterações ao longo da vida, tanto a nível fisiológico como molecular.

A secreção endógena de melatonina -( indutor fisiológico do sono )- diminui com o aumento da idade e varia com o sexo, e em mulheres na menopausa está associada a uma redução significativa dos seus níveis , o que afeta consideravelmente os padrões de sono. O nível de melatonina diminui (especialmente à noite) com a idade, ainda mais durante o período da perimenopausa. As mulheres na pós-menopausa tendem a ter um tempo de latência de sono mais longo, bem como mais despertares durante a noite e no início da manhã.

Embora esses distúrbios relacionados ao sono na menopausa possam ser multifatoriais (como má higiene do sono, depressão, distúrbios primários do sono, fibromialgia), a diminuição da secreção de melatonina e a alteração do sistema oscilador circadiano também têm relevância significativa nos sintomas do sono e um comprometimento direto da regulação do sono; sabemos de que como a secreção endógena de melatonina diminui com o envelhecimento entre as mulheres, a menopausa está associada a uma redução significativa nos níveis de melatonina.

Os hormônios reprodutivos têm um efeito protetor geral na apneia do sono em mulheres na faixa etária pré-menopáusica, por isso é que sabemos que a progesterona estimula os receptores de benzodiazepínicos, receptores de ácido gama-aminobutírico e, assim, induz o sono e funciona como ansiolítico. Quedas pré-menstruais nos níveis de progesterona estão associadas a distúrbios do sono. Por isso se infere de que algo semelhante seja responsável pelo aumento da incidência de distúrbios do sono durante a perimenopausa e pós-menopausa.

Da mesma forma, o estrogênio está envolvido no metabolismo da norepinefrina, serotonina e acetilcolina, consequentemente aumenta o sono de movimento rápido dos olhos (REM), o tempo total de sono e diminui a latência do sono e os despertares espontâneos. Também é conhecido por ter um efeito termorregulador à noite e melhorar indiretamente o sono. Além disso, ao regular o 5HT, também pode exercer um efeito antidepressivo e indiretamente também contribuir para melhorar a qualidade do sono.

Quadro Clinico:

Distúrbios do sono na menopausa são comuns, muito embora eles possam ser diretamente decorrentes da menopausa, a etiologia é multifatorial, incluindo uma ampla gama de condições associadas. Eles podem simplesmente surgir como parte do processo de envelhecimento fisiológico e não particularmente relacionados ao declínio dos níveis de estrogênio ou, alternativamente, devido a outras condições, como síndromes respiratórias ou de movimento dos membros, depressão, ansiedade, condições médicas comórbidas, medicação, dor e/ou fatores psicossociais.

Convém sempre salientar de que a insônia crônica (dificuldade em dormir por mais de 3 semanas) é comum entre mulheres na pós-menopausa e está frequentemente associada a ansiedade, depressão ou psicose, ou distúrbios do humor.

É muito importante frisar de que s e não for tratado adequadamente junto com o problema associado por pelo menos 3 a 6 meses, pode ser muito comumente associado à insônia de abstinência ou rebote. A incidência de insônia de curto prazo (dificuldade para dormir por 3 a 21 dias) é mais comum em geral, mas uma maior incidência é observada durante o período de transição da menopausa, e devemos sempre considerar que pode exigir tratamento por mais de 3 semanas na maioria dos casos.

A insônia transitória (dificuldade para dormir por 1 a 3 dias) pode ser encontrada com igual propensão em mulheres jovens, na perimenopausa ou na pós-menopausa, e geralmente necessita tratamento por alguns dias ou pode não exigir tratamento algum.

Distúrbios do sono relativamente menos comuns em mulheres na perimenopausa ou na menopausa incluem: bruxismo ( ranger ou apertar involuntário dos dentes durante o sono );, síndrome de hipopneia, cataplexia ( fraqueza súbita nos músculos motores que pode resultar em colapso e queda no chão ), terror noturno/transtorno do terror do sono, parassonias –  ( eventos disruptivos relacionados ao sono envolvendo ações inadequadas durante os estágios do sono ), sonambulismo, distúrbio do movimento periódico dos membros, distúrbio comportamental de movimento rápido dos olhos, paralisia do sono, noctúria e até a sonofobia (  um estado de extrema ansiedade e medo, mesmo com o pensamento de ir dormir ).

Exames Complementares :

Como os distúrbios do sono em mulheres na pós-menopausa não podem ser atribuídos apenas a alterações hormonais, existem outros distúrbios que podem causar problemas de sono nessas mulheres, portanto, é extremamente importante ter informações abrangentes para todas as outras possíveis comorbidades associadas que podem afetar o sono de forma independente.

Além disso, distúrbios do sono e insônia permanecem em grande parte um diagnóstico clínico baseado em queixas subjetivas da paciente; Devemos lembrar de que as ferramentas mais utilizadas para a avaliação de depressão e ansiedade associadas são a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton e a Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton.

Uma avaliação criteriosa através da anamnese adequada deve ser realizada não só para estabelecer um diagnóstico clínico de insônia ou distúrbio do sono, mas também para ter uma avaliação quanto a comorbidades mais comuns, por isso um histórico preciso e detalhado do paciente, do parceiro do paciente ou de um membro da família combinado com um questionário de sono pode ajudar a obter informações críticas.

Convém considerar de que a grande maioria das queixas relacionadas ao sono se enquadra em três categorias: insônia, sonolência excessiva ou comportamentos anormais do sono.

Importante frisar de que primeiro a queixa primária deve ser cuidadosamente avaliada, inquirindo de como e quando os sintomas começaram,e qualquer padrão particular de sintomas desde o início e outros fatores contribuintes (médicos, ambientais, ocupacionais, psicológicos/estresse, escolhas de estilo de vida) que possam ter predisposto ou precipitado a doença.

Avaliar o impacto da queixa de sono na vida do paciente e indagar sobre seus horários de alimentação e sono, higiene do sono, sensação de pernas inquietas, ronco, presença de episódios de apneia, sudorese, tosse, respiração ofegante/engasgo/ronco, boca seca, bruxismo, movimentos excessivos durante o sono, movimentos periódicos dos membros, qualquer comportamento anormal durante o sono, sonolência diurna, presença de cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas.

Em seguida, avaliar o consumo de cafeína, uso de álcool e nicotina, bem como uso de drogas ilícitas, além disso é extremamente importante revisar a história médica/cirúrgica/psiquiátrica pertinente e os tratamentos anteriores, e sua eficácia ou falta dela. Muito importante avaliar cuidadosamente se há história familiar de distúrbios do sono (ronco, AOS, narcolepsia, SPI).

Os exames laboratoriais infelizmente raramente são realizados para avaliar e, portanto, tratar os distúrbios do sono incluem a polissonografia (PSG), que é um monitoramento laboratorial abrangente durante a noite que registra simultaneamente inúmeras variáveis ​​durante o sono; Temos também se possível incluir várias modalidades de exames, como eletrocardiograma, estadiamento do sono (EEG), eletrooculograma, eletromiograma submentoniano (EMG), fluxo aéreo nasal ou oral, esforços respiratórios, oximetria, EMG tibial anterior e monitoramento de posição.

Dependendo do diagnóstico clínico, parâmetros adicionais podem ser adicionados: monitoramento transcutâneo de CO₂ ou análise de gases expirados; atividade muscular dos membros; movimento da atividade motora; vídeo-EEG estendido; tumescência peniana; pressão esofágica; refluxo gastroesofágico; ronco; e registro contínuo da pressão arterial.

Conduta Clinico-Terapêutica:

Os hipnóticos benzodiazepínicos e os agentes mais novos, zolpidem, zopiclona e zaleplon, são preferidos aos barbitúricos. Os compostos benzodiazepínicos com meias-vidas mais curtas são preferidos em pacientes com insônia no início do sono, eles são compostos considerados adequados para a população idosa devido à diminuição do risco de quedas acidentais e depressão respiratória.

Os benzodiazepínicos que têm meias-vidas mais longas são preferidos para pacientes que têm ansiedade diurna significativa e que podem tolerar a sedação no dia seguinte, mas seriam ainda mais afetados pela ansiedade diurna rebote, também são apropriados para pacientes em tratamento para episódios depressivos maiores, pois os agentes de ação curta podem piorar o despertar matinal.

No entanto, os benzodiazepínicos de ação mais longa podem estar associados a comprometimento cognitivo no dia seguinte ou comprometimento cognitivo tardio (após 2 a 4 semanas de tratamento) como resultado do acúmulo de drogas com a administração repetida, mesmo assim eles continuam sendo a base do tratamento para a maioria dos distúrbios do sono, incluindo a insônia crônica.

O tratamento da ansiedade, depressão ou psicose associada é importante, e a principal linha de tratamento é o uso de sedativos adjuvantes e a descontinuação gradual após 3 a 6 meses, convém salientar de que o risco de tolerância e abuso é maior entre os insones crônicos por isso uma droga de eliminação lenta é preferida devido à insônia de rebote e aos sintomas de abstinência associados a essas drogas.

Para o tratamento da insônia de curto prazo, devemos usar a menor dose efetiva de benzodiazepínicos, 30 minutos antes de dormir, e após três noites de sono aceitável, pular algumas doses e depois usar 2 a 4 vezes por semana, não mais de 3 semanas, por isso é a estratégia recomendada para o tratamento nos dias de hoje.

Da mesma forma, para insônia transitória, o uso de benzodiazepínicos ( BZD ) de curta duração e dose baixa por 2 a 3 noites, de preferência hipnóticos não BZD mais recentes, aumentou devido ao seu rápido início de ação, deterioração mínima no dia seguinte e nenhum acúmulo ou mínimo chance de insônia de rebote ao parar.

No entanto, também deve ser entendido que sedativos e hipnóticos são absolutamente seguros em idosos. O médico deve sempre procurar outros fatores associados, como ansiedade, depressão, demência, solidão e perda de apoio familiar, enquanto trata os distúrbios do sono. Doses menores do que as usuais de BDZ de ação curta, por exemplo, Oxazepam, são preferidas, e se ele não for tolerado, recomenda-se o uso de não benzodiazepínicos, como Zolpidem e Zoleplon.

Importante considerar de que o médico deve lembrar que nessa população há grande possibilidade de interações medicamentosas, caso já estejam em uso de outros medicamentos

( o que é extremamente comum-Diabetes, osteoporose, hipertensão arterial, gastrite, etc… ). O risco de quedas e fraturas aumenta em idosos com terapia hipnótica de longo prazo. Portanto, técnicas de prevenção de quedas e fraturas devem ser incentivadas nesses pacientes e o início dos benzodiazepínicos deve ser planejado preferencialmente em curto prazo.

O tratamento da ansiedade, depressão ou psicose associada é importante e, para isso, o uso de sedativos adjuvantes e a descontinuação gradual após 3 a 6 meses devem sempre ser a abordagem nesses casos. O risco de tolerância e o potencial de abuso são maiores entre os insones crônicos, pôr causa disso uma droga de eliminação lenta é preferida porque a insônia de rebote e os sintomas de abstinência são menos acentuados com essas drogas.

Para o tratamento de outros distúrbios do sono, a monoterapia ou a combinação dos seguintes medicamentos podem ser usados​​de forma muito eficaz:antidepressivos tricíclicos, ISRSs, melatonina, duloxetina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina ou amitriptilina.

Outros medicamentos que podem ser úteis são Eszopiclona, ​​Escitalopram, Gabapentina, Isoflavonas, Valeriana, Quiteiapin XL, Citalopram, Mirtazapina seguido de Melatonina de Longa Ação, Ramelteon, Pycnogenol, também podem ser considerados dependendo da necessidade adicional.

Convém sempre lembrar de que a terapia de reposição hormonal da menopausa melhora a qualidade do sono em mulheres juntamente com melhora concomitante na VMS.

Alfreden e colaboradores (2019) sugeriram que entre mulheres na perimenopausa e pós-menopausa com ondas de calor, tanto estradiol oral em dose baixa quanto venlafaxina em dose baixa em comparação com placebo reduziram modestamente os sintomas de insônia e melhoraram a qualidade subjetiva do sono.

No entanto, Wandemberg colaboradores (2021) e Hudson e colaboradoes (2018) também relataram alguns resultados conflitantes que não conseguiram estabelecer qualquer superioridade da terapia hormonal sobre o placebo para distúrbios do sono em mulheres na pré-menopausa e pós-menopausa.

Devemos considerar de que como há uma falta de consistência nos estudos, em parte devido à diferença de preparações hormonais, idade, sintomatologia, tipo de menopausa e à luz de poucos estudos recentes que concluem que a TH não oferece vantagem significativa nos distúrbios do sono e, além disso, devido ao recente debate em torno do uso da TH na menopausa devido ao risco estabelecido de câncer de mama, risco cardiovascular, câncer de ovário, etc., a terapia atualmente não é recomendada como uma linha de tratamento para distúrbios do sono entre mulheres na pós-menopausa com base na atual diretriz da menopausa da sociedade indiana.

Tratamento não farmacológico

A auto-hipnose é um tratamento não farmacológico para a privação do sono e ondas de calor em mulheres na menopausa, considera-se que o objetivo da hipnose seria  ajudar a educar e treinar as mulheres para realizar a auto-hipnose para aliviar os sintomas subjacentes.

O uso da hipnose como tratamento para a privação do sono tem mostrado benefícios tanto para a insônia aguda quanto para a crônica, observou-se que ocorreu melhorias clinicamente significativas na redução da má qualidade do sono percebida em 55% a 79% das mulheres ao longo do tempo.

A terapia cognitiva visa mudar as crenças e atitudes dos pacientes sobre a insônia, alguns estudos demonstraram de que a técnica cognitiva e comportamental combinada, além de mudar as crenças das pacientes, possui um componente comportamental que pode incluir controle de estímulos ou terapia de restrição do sono com ou sem uso de terapia de relaxamento que auxilia a maioria das mulheres na pós-menopausa que sofrem de insônia crônica.

Também devemos informar de que o treinamento de relaxamento muscular progressivo ajudou alguns dos pacientes dramaticamente, além disso, terapia de controle de estímulo, terapia de restrição do sono também são algumas técnicas importantes que ajudam muitos pacientes com sucesso.

Convém salientar de que práticas preventivas de higiene do sono devem ser recomendadas para benefício geral para pacientes na pós-menopausa com distúrbios do sono, ou seja significa de que devem dormir apenas quando estiverem com sono, e muito importante se não conseguir adormecer em 20 minutos, levante-se e faça algo chato até dormir, mas  nunca tire cochilos.

IMPORTANTE: Fique longe de cafeína, nicotina e álcool pelo menos 4 a 6 horas antes de dormir; faça uma refeição leve antes de ir para a cama; evite dormir durante o dia; faça o controle de estímulos; procure definir uma hora de dormir regular; certifique-se de que sua cama e quarto sejam silenciosos e confortáveis; sempre evitar excesso de água antes de dormir; use roupas confortáveis; desligue os telefones celulares; não tente se lembrar de eventos do dia; não se preocupe com o dia seguinte; procure desenvolver uma hora de dormir regular; exercício moderado ajuda a dormir bem; o leite morno é útil, pois contém d-triptofano, que diminui o tempo de início do sono.

Conclusão

As mulheres são mais propensas a apresentar distúrbios do sono em comparação aos homens durante a menopausa e com o avançar da idade, por isso importante frisar de que a insônia com ou sem ansiedade associada ou não abaixa depressão é a manifestação mais comum.

Distúrbios do sono e insônia permanecem em grande parte um diagnóstico clínico baseado em queixas subjetivas do paciente, e devemos sempre considerar de que os benzodiazepínicos continuam sendo a base do tratamento para a maioria dos distúrbios do sono, incluindo a insônia crônica.

Finalmente devemos considerar que o mais importante é o tratamento da ansiedade, depressão ou psicose associada, salientando que atualmente, a TRH carece de evidências concretas para ser usada em mulheres na menopausa para distúrbios do sono; no entanto concluímos de que as práticas preventivas de higiene do sono, auto-hipnose, medicação e exercícios desempenham um papel extremamente importante em sua resolução, em geral definitiva.

Uma Boa semana, e um sono sempre reconfortante para Você e Sua Família.

NAMASTÊ!!!