Quebre os muros que aparecerem na sua frente para construir degraus que te levarão ao caminho dos seus objetivos.( Sing Fon )

A síndrome de Takotsubo, ou síndrome do coração partido ou miocardiopatia por estresse, é uma doença relativamente recente e se refere a uma disfunção sistólica ventricular esquerda transitória, usualmente com dor torácica associada, cujo principal diagnóstico diferencial são as síndromes coronarianas agudas, apresenta características morfológicas típicas como o “balonismo apical transitório”, além disso apresenta outras  alterações muito frequentes que incluem níveis de troponina elevados no sangue, também podem ocorrer alterações eletrocardiográficos sugestivas de isquemia, incluindo inversão de onda T e elevação do segmento ST, e características típicas angiográficas, com  anormalidades contráteis do ápice e da porção média do ventrículo esquerdo, com preservação relativa dos segmentos basais.

A doença foi inicialmente descrita nas populações asiáticas em 1991, mas logo foram observadas outras descrições da síndrome em populações norte-americanas e europeias , o termo foi utilizado por causa da forma do balonamento apical que se assemelharia a uma armadilha para capturar polvos em forma de pote muito comum no Japão; Geralmente os pacientes apresentam disfunção ventricular esquerda usualmente reversível com função contráctil dos segmentos apicais e mediais do ventrículo esquerdo diminuída, mas com hipercinesia dos segmentos basais que dão a impressão de um balão, a síndrome é frequentemente precedida ou desencadeada por um episódio de estresse emocional ou físico grave agudo.

Trata-se de uma síndrome muito mais frequente em mulheres do que em homens com cerca de 85 a 90% dos casos em mulheres, com idade média de seu aparecimento de 61-76 anos, sendo que os seus dados de prevalência são difíceis de determinar, pois o conhecimento sobre essa patologia clínica é relativamente recente, destacando de que é uma síndrome cada vez mais reconhecida como entidade nosológica própria, relativamente frequente na prática clínica.

Causas:

É uma doença frequentemente causada por um episódio reconhecido de estresse psíquico, como a morte de um ente querido ou alguma tragédia  ou a ocorrência de uma doença aguda intens;apesar de que os mecanismos responsáveis seu aparecimento ainda serem bastante questionáveis por causa do aparecimento da disfunção ventricular esquerda e sua frequente reversibilidade, também pelo predomínio apical, bem como seus fatores predisponentes.

O fator precipitante mais característico do episódio agudo, que é o estresse físico ou emocional grave, parece sugerir um papel patogênico de um aumento na concentração de catecolaminas (  hormônios produzidos pelas glândulas suprarrenais ), o que por meio de diferentes mecanismos, poderia levar à disfunção ventricular esquerda, as razões pelas quais esse estresse desencadeia a síndrome é motivo de especulações porém sugere fortemente a existência de fatores predisponentes / mecanismos típicos de cada paciente, destacando de que fatores clínicos têm sido identificados e podem predispor ao desenvolvimento essa síndrome e agir como fatores precipitantes.

A interação de diferentes fatores precipitantes e seus mecanismos patogênicos podem interagir de forma diferente em cada paciente, levando ao desenvolvimento de isquemia miocárdica aguda e disfunção ventricular esquerda, diversos cardiologistas sugerem que vasoespasmo, disfunção de microcirculação coronária e tromboses espontâneas poderiam estar envolvidas no aparecimento dessa síndrome, mas o resultado de estudos ultrassonográficos não tem sido conclusivo.

Nos últimos anos fatores de estresse emocional também têm sido demonstrados e incluem  ativação cerebral, que curiosamente pode persistir mesmo depois de anormalidades típicas de movimento da parede cardíaca desaparecem dos pacientes com essa síndrome.

Os fatores precipitantes da síndrome de Takotsubo parecem diferir entre os dois sexos, com fatores emocionais sendo mais comumente presentes em mulheres e doenças agudas mais presentes em homens, no entanto convém considerar, que o estresse agudo significativo não é universalmente documentado como evento precipitante em pacientes com a doença, além disso devemos  considerar outros fatores como o estresse emocional grave, a atividade física extenuante e as  doenças agudas situações que são relativamente comuns na população em geral, no entanto ela irá ocorrer em apenas uma pequena percentagem de indivíduos, em virtude disso é que torna-se muito provável que fatores predisponentes individuais possam desempenhar um importante papel no desenvolvimento da síndrome, sendo que o estresse emocional, um fator precipitante adequado apenas em pacientes suscetíveis; essa síndrome também pode ocorrer após quadros de ansiedade iatrogênica secundária às medicações ou aos procedimentos médicos invasivos com uso de agentes farmacológicos. Entre as medicações relatadas como associadas com a síndrome de Takotsubo  inclui-se os simpaticomiméticos, abarcando agentes inotrópicos como a dobutamina; agentes vasoconstritores que atuam através de alfa estimulação do receptor adrenérgico; inibidores de recaptação da serotonina; agentes adrenérgicos anticolinérgicos ou parassimpatolíticos e inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina. Fatores precipitantes neurológicos como acidente vascular cerebral, que são conhecidos por produzir disfunção ventricular esquerda por causa do excesso de produção de catecolaminas, estão associados com uma chance dez vezes maior de desenvolver a síndrome ,salientando de que outra situação com o potencial de desenvolver a síndrome são quadros de abstinência a medicações.

A isquemia miocárdica transitória e a disfunção sistólica induzida por um evento cerebral agudo são conhecidas desde a década de 1980,sendo que a disfunção cardíaca desencadeada por hemorragia subaracnoide ( AVC hemorrágico ) é descrita e conhecida como “miocárdio neurogênico,” por que a disfunção cardíaca melhora espontaneamente com o tempo, e parece ter muita semelhança com a síndrome; as duas condições predominam em mulheres na pós-menopausa, e estão associadas com liberação maciça de catecolaminas e uma exagerada ativação simpática com elevados níveis plasmáticos de catecolaminas. Devemos referir de que em alguns casos, convulsões também têm sido relatadas como gatilhos dessa síndrome. Um pesquisador Europeu demonstrou de que pacientes com a síndrome desencadeada por quadro convulsivo diferem clinicamente de pacientes típicos e que por serem mais jovens, mais frequentemente do sexo masculino, sofrem  com menor frequência de dor torácica, assim como ter um curso geralmente mais grave com uma maior taxa de choque cardiogênico, choque e recorrência da doença.

Sabe-se de que o aumento dos níveis de catecolaminas em estudos em seres humanos e em modelos animais suportam a hipótese de que hiperatividade simpática pode causar disfunção contrátil do miocárdio, salientando de que quando medido logo após o episódio precipitante, muitos pacientes com essa síndrome têm aumento nas concentrações plasmáticas de catecolaminas, sugerindo de que o excesso de catecolaminas, muitas vezes secundário ao estresse físico ou emocional, pode estar envolvido no desenvolvimento da doença; além disso dados de biopsia endomiocárdica têm encontrado áreas com necrose de contração em banda e infiltrado discreto com acúmulo de glicogênio que são compatíveis com o efeito de catecolaminas no coração. Convém referir de que outros achados, como vasoespasmo em cinecoronarioangiografia e defeitos de perfusão miocárdica transitórios, suportam a ideia de vasoespasmo induzido por catecolaminas como causa das manifestações dessa síndrome; apesar de que altas doses de catecolaminas possam  ser originárias de fontes de circulação sistêmica, é também possível que eles possam se originar nos nervos simpáticos cardíacos e possam causar danos aos miócitos cardíacos diretamente. A concentração elevada de catecolaminas diminui a viabilidade de miócitos e aumenta a disponibilidade de radicais livres derivados do oxigênio, que podem prejudica-los.Sabemos de que o principal papel patogênico das catecolaminas também é suportado m pela ocorrência de anormalidades contráteis do ápice e da porção média do ventrículo esquerdo, com relativa preservação dos segmentos basais, observamos de que existem evidências de que os segmentos apicais do miocárdio têm melhor capacidade de resposta à estimulação simpática, assim fazendo com que o  vértice seja mais vulnerável a oscilações súbitas nos níveis de catecolaminas.

É muito importante considerar de que a isquemia miocárdica é um componente crucial dessa síndrome; devemos também considerar de que o espasmo coronariano epicárdico e o espasmo microvascular coronariano, ou da microcirculação da disfunção vasomotora, são dois mecanismos patogênicos prováveis em subconjuntos da ocorrência da doença; Importante referir de que a primeira descrição da síndrome , o vasoespasmo coronariano foi sugerido como um fator causador plausível, que geralmente é multiarterial. Alguns pesquisadores referem de que  4 de 5 pacientes apresentaram vasoespasmo coronariano “espontâneo” ou induzido na angiografia coronária, nesse caso outro autor mostrou que a maioria dos pacientes com a síndrome apresenta espasmo coronário quando submetida a teste com acetilcolina, considerando de que  o vasoespasmo grave de coronária epicárdica suboclusivo ocorre nesses pacientes, associados com típica disfunção transitória na ecocardiografia ventricular esquerda.

Devemos também referir de que alterações microvasculares coronarianas podem representar outra causa de síndrome de Takotsubo, e o aumento generalizado da resistência microvascular coronária pode levar à perfusão coronária alterada em pacientes com a síndrome, além do que a grande maioria dos pacientes tem defeitos de perfusão do miocárdio em múltiplos territórios do ventrículo esquerdo; salientando de que a gravidade dos defeitos de perfusão correlaciona-se com a extensão da lesão do miocárdio, tal como indicado pelos mais elevados níveis de troponina no sangue, elevação do segmento ST e inversão da onda T ( ECG )naqueles pacientes, concluindo em conjunto, esses estudos sugerem que o comprometimento da microcirculação coronária pode causar isquemia e atordoamento do miocárdio em pacientes com essa síndrome .

Quadro Clinico e Exames Complementares

A apresentação clínica em geral é similar a de um paciente com isquemia coronariana aguda, sendo que a dor torácica retroesternal a forma mais comum de manifestação, no entanto alguns pacientes podem apresentar dispneia ( falta de ar ), choque ( hipotensão arterial grave ), síncope e alterações eletrocardiográficas. Taquiarritmias ocorrem em cerca de 30-40% dos casos, no entanto bradiarrimias podem ocorrer, complicações mecânicas valvares secundárias à miocardiopatia pelo estresse também poderá ocorrer. Importante frisar de que edema agudo de pulmão geralmente ocorre em 20-30% dos casos e insuficiência cardíaca aguda ocorre principalmente em pacientes com idade acima de 70 anos e com disfunção ventricular esquerda prévia; destacando de que os achados eletrocardiográficos são frequentes ,elevação do segmento ST é o achado mais comum, ocorrendo em cerca de 65-70% dos casos principalmente em derivações precordiais anteriores, sendo que a depressão do segmento ST ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes, frisando de que o aumento de troponinas são descritos em 85% dos casos com aumento de creatinoquinase em mais de 70% dos casos, em geral esses aumentos são mais discretos do que os observados em doença arterial coronariana aguda. A ecocardiografia mostra balonamento apical com acinesia ou discineasia apical em 50 a 70% dos casos e a fração de ejeção em média desses pacientes fica entre 20 e 50%, alguns pacientes apresentam uma forma variante da síndrome em que segmentos apicais do ventrículo esquerdo são poupados. Obstrução de saída de ventrículo esquerdo como descrita em miocardiopatia hipertrófica ocorre em 15-20% dos pacientes. Alterações transitórias de perfusão no apêndice ventricular esquerdo são comuns e a ressonância magnética pode mostrar alterações de motilidade da parede cardíaca nos segmentos apicais e mediais.

Fatores preexistentes individuais podem aumentar a suscetibilidade de um determinado indivíduo para os efeitos deletérios dos vários fatores associados à doença. A prevalência de fatores convencionais de risco para doença cardiovascular parece ser maior em pacientes com síndrome do que na população em geral, e são também comparáveis à prevalência desses fatores em mulheres com infarto agudo do miocárdio;já a presença de hipertensão arterial sistêmica em diversos estudos foi descrito em 42% dos pacientes, assim como tabagismo em mais de 40% dos pacientes, no entanto a presença de dislipidemia foi descrito em 34% dos casos, sendo que a doença arterial coronária associada ocorreu em 40% dos pacientes; Na sua grande maioria os pacientes com a síndrome tiveram pelo menos dois dos seguintes fatores de risco cardiovasculares: hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus, história de tabagismo e história familiar de doença cardiovascular, o que poderia ter agido como fatores predisponentes para o desenvolvimento de isquemia e disfunção ventricular esquerda. A síndrome é muito mais frequente em mulheres do que em homens, principalmente após a menopausa, o que leva a pensar em uma associação da síndrome com disfunção endotelial pela deficiência de estrogênio como um fator contribuinte. Um estudo experimental mostrou que altos níveis de estradiol sérico atenuaram a disfunção ventricular esquerda causada pelo estresse, outra ação do estrogênio é sua influência sobre a vasoreatividade coronariana inibindo a ativação do sistema nervoso simpático. Comorbidades extracardíacas também podem ser fator predisponente e incluem doenças endócrinas e doenças malignas. Alguns estudos de pacientes internados por síndrome de Takotsubo, no período de  2010 até 2011, controles com doença coronariana descobriram que acidentes cerebrovasculares, abuso de drogas, transtornos de ansiedade, desordens de humor, doença maligna, doença hepática crônica e sepsis foram comorbidades comuns.

Diversos estudos relataram de que ocorria uma idêntica mortalidade cardiovascular e relacionada ao câncer em um grande número de pacientes com a síndrome, sugerindo que neoplasias podem ter uma correlação com a doença. Neoplasias malignas podem ser um fator estressante tanto psicológico como orgânico que justificam a ocorrência da síndrome, além disso neoplasias malignas podem alterar a sensibilidade de receptores adrenais cardíacos aumentando a sua sensibilidade para a ação das catecolaminas. Embora a alta prevalência de câncer em pacientes com síndrome de Takotsubo sugira uma possível relação entre as duas condições, os mecanismos exatos permanecem duvidosos; devemos também referir de que um aumento da suscetibilidade para o desenvolvimento da síndrome de Takotsubo foi relatado em pacientes com distúrbios psicológicos e ansiedade crônica, além disso o abuso de drogas e transtornos de humor são também fatores de risco para a ocorrência da síndrome salientando de que o aumento de catecolaminas plasmáticas também é esperado nesses pacientes.

O paciente típico é uma mulher pós-menopausada que se apresenta ao serviço de emergência com quadro de dor torácica similar a um quadro de síndrome coronariana, os critérios diagnósticos para a síndrome  incluem,a presença de todos eles :

-Hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória de segmentos mediais com ou sem envolvimento de segmentos apicais ou alterações de motilidade de parede cardíaca além dos que seriam explicados por oclusão de uma artéria coronariana epicárdica;

-Ausência de doença coronariana ou de evidência angiográfica de ruptura de placa coronariana;

-Novas alterações eletrocardiográficas, sejam elevação de segmento ST ou inversão de ondas T ou aumento de troponinas;

-Exclusão de feocromocitoma ou miocardite.

Evolução

Pacientes com a síndrome de Takotsubo apresentam-se tipicamente com quadro de dor torácica no setor de emergência e são tratados como síndrome coronariana aguda com seu tratamento habitual, que inclui a administração de betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e aspirina; no entanto nos pacientes com quadro de congestão pulmonar, os diuréticos são frequentemente utilizados,  e podem ser necessários indefinidamente devido à possível recorrência; referindo de que medidas para insuficiência cardíaca aguda também são necessárias, em pacientes com hipotensão severa e choque o uso de inotrópicos deve ser utilizado cuidadosamente, mas se tiverem obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo os agentes inotrópicos devem ser evitados. O balão intra-aórtico e dispositivos de assistência ventricular esquerdo podem ser considerados nesses casos.

Infelizmente as medidas específicas para o tratamento da síndrome de Takotsubo ainda estão em estudo e é possível que esses pacientes se beneficiem de medidas individualizadas,no entanto evitar ou retirar os fatores precipitantes é muito importante. As medidas de suporte incluem tranquilização do paciente e manutenção da hidratação adequada. Os betabloqueadores podem ajudar a controlar as manifestações do excesso de catecolaminas e são em geral prescritos, enquanto bloqueadores de canais de cálcio ou nitratos podem ser usados para tratar e prevenir o vasoespasmo coronário.

Nos pacientes hemodinamicamente estáveis com miocardiopatia por estresse as principais medidas incluem:

-Indicar betabloqueadores; diuréticos, se houver congestão;

-Inibidores de enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores da angiotensina 2, se disfunção cardíaca e sem obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo;

-Aspirina, se aterosclerose coronária associada ou dor torácica suspeita;

-Anticoagulação, se trombose intracardíaca associada ou disfunção ventricular esquerda severa persistente.

Em pacientes com hipotensão e choque as medidas recomendadas incluem:

-Hidratação endovenosa cuidadosa;

-Inotrópicos cuidadosamente se não houver obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo;

-Evitar inotrópicos, se ocorrer obstrução da via de saída de ventrículo esquerdo, considerar o uso de betabloqueadores;

-Considerando a dificuldade do uso de agentes vasopressores, como norepinefrina, o uso de dispositivos de assistência ventricular e balão intra-aórtico deve ser considerado.

Uma Semana de Paz, Luz e muitas Felicidades …