É prática abusiva a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, especialmente se acompanhado de prescrição médica e risco para a vida do paciente em caso de não utilização.

 

Todos pensam ao contratar um plano de saúde – por mais que ele seja uma despesa e comprometa uma parte da renda – como um gasto extremamente necessário. Achamos que este “investimento” viabilizará a proteção de um dos maiores bens que qualquer ser humano pode possuir: a saúde.

Idealizamos também, que quando for preciso, haverá cobertura e atendimento médico integral, inclusive no tocante aos medicamentos que necessitemos para o pronto reestabelecimento da nossa saúde.

Infelizmente nem sempre ocorre assim.

Diante do diagnóstico de uma doença grave, não fica apenas a dor, apreensão e até mesmo a ansiedade causada pelo quadro clínico diagnosticado, mas surge também a preocupação com os altos custos de medicações que podem advir e o medo de falta de suporte financeiro para o tratamento ideal.

Uma questão que muito tem afligido os usuários de planos de saúde é a cobertura de medicamentos de alto custo.

Esses medicamentos são, em geral, de uso contínuo, indicados para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas.

Nestes casos, não é incomum que os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentem negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor.

 

As negativas mais comuns apresentadas pelos planos de saúde são:

a) Ausência do medicamento/tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”);

b) O procedimento não foi autorizado pela junta médica da operadora;

c) O tratamento é de natureza experimental.

As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são relativas a:
– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
– Tratamento oftálmico
– Tratamento de Hepatite C
– HIV
– Asma e doenças pulmonares severas

 

Com efeito, o rol de exclusão de fornecimento pela ANS não pode se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor.

Qualquer cláusula contratual imposta que limite o fornecimento de medicamento para tratamento de doença coberta pelo plano, ofende frontalmente o artigo 51 do CDC.

Situações em que um tratamento mais complexo exige a uso de determinada medicação, por indicação médica, o consumidor tem o direito à cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico.

Ou seja, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Entendemos que revela-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

A saúde, bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, é direito fundamental de todos, não podendo ser, portanto, caracterizada como um número, simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas.

As operadoras de planos de saúde que vetam o fornecimento de medicamentos, estão realizando uma prática abusiva, além de colocar em risco a vida dos pacientes.