O Ouvido no Diabético: como investigar corretamente

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O Diabetes mellitus e uma síndrome metabólica cronica, caracterizada por hiperglicemia, com potencial para lesionar diversos órgãos, entre eles: olhos, rins, coração,vasos sanguíneos, nervos e cérebro, portanto se as alterações anatomo-fisiológicas decorrentes do processo de hiperglicemia tem potencial para lesionar vasos sanguíneos e nervos, acredita-se que os órgãos responsáveis pela audição também possam ser afetados pela doença, causando portanto alterações auditivas nos pacientes.

Com o objetivo claro de caracterizar a audição do paciente diabético tipo 2, analisando o seu limiar de audibilidade e a sua função coclear,e investigando a associação entre os achados audiológicos e as complicações crônicas e co-morbidades existentes, paralelamente a evolução da doença, é que alguns pesquisadores decidiram fazer um estudo detalhado dessa associação até então pouco valorizada.

Esses pesquisadores fizeram um estudo transversal e analítico realizado no Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Estado do Ceara, sendo que o estudo foi realizado em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, independente do sexo, com idades variando entre 36 e 60 anos.

Foram realizadas audiometria tonal liminar, emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAT) e produto de distorção (EOAPD).

Foram dessa forma avaliados 152 pacientes diabéticos,sendo 62,5% do sexo feminino, a média de idade foi de 53,4 anos, e o tempo médio de diagnóstico foi de 11,2.

Os achados relacionados a audição mostraram perda auditiva em 63,2% dos pacientes, sendo todas do tipo sensorioneural, com predomínio das perdas bilaterais e simétricas, de grau leve e configuração plana, além do que a análise das emissões otoacústicas mostrou 114 (75%) pacientes com alteração nas EOAT e 120 (78,9%) nas EOAPD, observou-se também que a média dos limiares de audibilidade por freqüência assumiu valores acima de 25dB a partir da frequência de 4KHz, mostrando maior comprometimento de frequências agudas.

Uma observação muito interessante que foi detectada nesse estudo foi a de que a associação da perda auditiva com as variáveis estudadas mostrou mais risco para o sexo masculino, na faixa etária acima de 50 anos, e com a presença de sobrepeso e obesidade, já para as EOAT encontrou-se maior risco no sexo masculino e nos pacientes com sobrepeso ou obesidade; e para as EOAPD houve mais risco no sexo masculino e na faixa etária mais elevada.

A conclusão desse estudo detalhado comparando a função auditiva, com o Diabetes Mellitus, mostrou predomínio de perda auditiva sensorioneural bilateral simétrica, com prejuízo mais acentuado nas frequências agudas e maior comprometimento do lado esquerdo, já a análise das emissões otoacústicas revelou elevada porcentagem de alterações, mostrando comprometimento maior nas frequências agudas e no lado esquerdo, além disso, a correlação entre os resultados da audiometria e o das emissões otoacústicas mostrou que parte da amostra apresentou ausência de resposta das emissões otoacústicas diante de limiares de audibilidade normais, sugerindo que as células ciliadas externas da cóclea estão prejudicadas nesta população. Além do que o sexo, a faixa etária e o sobrepeso/obesidade apresentaram associação com a perda auditiva.

Em relação as emissões otoacústicas, o sexo e o sobrepeso/obesidade apresentaram associação com a ausência de EOAT; e o sexo e a faixa etária com a ausência de EOAPD. As demais variáveis não apresentaram associação estatisticamente significante para as alterações auditivas estudadas.

POR QUÊ OCORREM ALTERAÇÕES AUDITIVAS NOS DIABÉTICO?

Recentemente vem sendo estudado com bastante ênfase a importância do metabolismo da glicose como fator causal dos distúrbios auditivos , mais especificamente, do ouvido interno, pesquisas têm tentado mostrar o mecanismo fundamental pelo qual os níveis de insulina e de glicose poderiam acarretar alterações da percepção auditiva,dentre algumas hipóteses tem sido sugeridas por exemplo: efeito da hiperglicemia, comprometimento da microcirculação e fatores neuropáticos

A analise dos níveis de glicose no sangue em jejum mostrou que uma maior proporção de pessoas com níveis alterados de glicose apresentou perda auditiva mais acentuada, quando comparada aquelas cuja glicemia em jejum foi normal, além do que uma maior proporção de pessoas com diabetes tinham maior perda auditiva, quando comparadas aquelas que só apresentavam a glicemia em jejum ligeiramente alterada.

Partindo dessas informações é que pode-se supor que os níveis de glicemia desempenham um papel importante na causa da perda auditiva relacionada a doença.

A angiopatia e a neuropatia diabética, ou a associação das duas, são apontadas como alguns dos principais fatores responsáveis por danos no sistema auditivo, salientando que a angiopatia, ou a microangiopatia, e o espessamento difuso das membranas basais dos capilares,é o que reduz o transporte, interferindo nos suprimentos para a cóclea e podendo, indiretamente, causar degeneração secundária do nervo cocleo-vestibular.

Estudando o osso temporal de 18 pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,observou-se a presença de microangiopatia da cóclea e degeneração da estria vascular e das células ciliadas externas.

Quando a neuropatia é considerada como sendo a lesão primária da perda auditiva, sugere-se que ocorra a atrofia dos neurônios do gânglio espiral e desmielinização do nervo cocleo-vestibular .

Estudos histopatológicos mostraram prejuízo para os nervos e vasos da orelha interna de indivíduos com diabetes; por isso é que teoriza-se que essas lesões vasculares sejam considerados como um importante fator causal para degeneração neuronal no sistema auditivo .

A causa da neuropatia é bastante controversa, pois esse fato pode estar relacionada a microangiopatia difusa,o que certamente afetaria a nutrição dos nervos periféricos, por isso é que se acredita que a hiperglicemia pode com certeza causar comprometimentos tanto dos nervos motores quanto nos nervos sensoriais das extremidades inferiores, caracterizados por lesão das células de Schwann, degeneração da mielina e severo dano axônico .

Pesquisadores evidenciaram liminar auditivo médio mais elevado em pacientes com neuropatia periférica quando comparados com os controles em todas as frequências, demonstrando, dessa forma, anormalidade subclínica sensorioneural na maioria dos pacientes.

Estes autores tendem a acreditar no dano neural, sem descartar a possibilidade de lesão coclear .

Os resultados obtidos na investigação da via central e periférica, da cóclea ao córtex auditivo, em pacientes com diabetes tipo 2, demonstraram redução significativa na média de amplitudes das emissões otoacústicas evocadas em diabéticos com neuropatia periférica, comparadas aqueles que não possuíam neuropatia, concluindo, assim, que o receptor coclear é o principal afetado nesses pacientes, e que não ocorre comprometimento das vias centrais.

A correlação entre alterações genéticas, diabetes mellitus e perda auditiva tem sido bastante citada em estudos de revisão sobre o tema, descrevendo a ocorrência de mutações do DNA mitocondrial, que são transmitidas pela linhagem materna; porém, essa teoria ainda desperta várias discussões por parte de diversos pesquisadores independentes internacionais, não apresentando até o presente momento resultados definitivos.

Avaliação audiológica: audiometria tonal liminar , emissões otoacústicas e a audiometria tonal (via aérea e via óssea) são a base para a avaliação audiológica, através da qual conseguimos obter os limiares de audibilidade para tons puros, que consistem no menor nível de intensidade no qual o paciente responde a presença de um estimulo sonoro especifico.

Este teste busca identificar se o paciente apresenta perda auditiva periférica, isto é, se estaria ocorrendo uma perda por lesão coclear, ou dos ouvidos externo e médio ,porém infelizmente não avaliam de forma direta lesões centrais, que ocorrem a partir do nervo auditivo .

Emissões otoacústicas (EOA) são sons gerados pela atividade fisiológica da cóclea, por meio das células ciliadas externas, que podem ser registrados no conduto auditivo externo, e propiciam um importante instrumento para avaliação objetiva do sistema auditivo periférico.

As EOA são classificadas em espontâneas, derivadas da cóclea na ausência de estimulo auditivo e evocados, obtidas através de estimulação sonora, devemos chamar a atenção de que as EOA evocadas, por sua vez, são classificadas em transientes, produto de distorção e estimulo-frequência .

As transientes são geradas através de um estimulo sonoro breve, de espectro amplo, que abrange uma ampla faixa de frequência – clique .

As que se originam decorrentes do produto de distorção são evocadas por dois tons puros simultâneos, que por intermodulação produzem essa resposta como um produto dessa distorção, que têm como principal característica estudar a cóclea realizando uma varredura tonotópica, portanto são as mais adequadas para detectar falhas pontuais no funcionamento auditivo e permitem uma comparação com o audiograma mais acessível.

Convém salientar que por estimulo-frequência são evocadas por um sinal continuo, de fraca intensidade, na frequência do estimulo continuo apresentado.

As emissões otoacústicas são susceptíveis a algumas alterações cocleares,como por exemplo: hipoxia, ototóxicos e traumas sonoros, de tal forma que as lesões que produzam uma hipoacusia superior a 40dB certamente irão causar ausência de EOA, que certamente são registráveis com limiar normal ou perda auditiva inferior a 30dB .

Existem diferenças claras nos métodos usados para obter limiares de tom puro e EOA,apesar do fato de que ambos são derivados de estimulação da coclea, observa-se no entanto que para medir as EOA, o ouvido é estimulado por um sinal de curta duração (clique) ou dois tons puros de níveis supraliminar (produto de distorção).

É muito importante referir que nem pelas EOA transientes nem por produto de distorção ocorre um “limiar verdadeiro”, ou seja suas medidas são sempre influenciadas pela presença de ruido no momento da avaliação; Em contrapartida, o limiar auditivo é o ponto onde o ouvinte pode detectar a presença do sinal estimulante através de algum critério pre-definido .

A avaliação da relação entre limiares audiométricos e EOA deve ser feito de duas formas básicas: Primeiro, calcula-se o valor médio dos limiares de tom puro em 500hz, 1Khz e 2Khz,que pode ser comparada com as EOA evocadas com clique de banda larga. Segundo, limiares de frequências especificas podem ser comparados com banda estreita de frequência induzidas ou extraídas de EOA transientes ou produto de distorção .

A utilização das EOA complementa o resultado da audiometria tonal liminar,identificando se existem lesões nas células ciliadas externas da cóclea, mesmo diante de limiares auditivos dentro do padrão de normalidade,com isso demonstra que o paciente diabético pode apresentar alteração auditiva, embora esta ainda não tenha sido identificada na audiometria.

As emissões otoacústicas são consideradas um importante instrumento para avaliação objetiva do Sistema Auditivo Periférico, podendo-se destacar que uma de suas utilidades clinicas é a monitorização da função coclear em indivíduos com alterações metabólicas, como o diabetes .

Concluindo,sabemos que a associação entre os resultados da audiometria e das EOAT e EOAPD mostrou que uma parte da amostra apresentou ausência de respostas das emissões otoacústicas diante de liminares de audibilidade normais, sugerindo que as células ciliadas externas da cóclea estão prejudicadas nesta população.

Estes resultados reforçam a grande importância que existe da avaliação audiológica, como parte dos exames de rotina, em pacientes diabéticos tipo 2.

Uma boa e agradável semana,com muita saúde e paz.

FIQUEM EM CASA!!!!!!!!!!!!!!!!!

 

O texto acima se trata da opinião do autor e não representa o pensamento do Portal Infonet.

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