“Se alguém varre ruas para viver, deve varrê-las como Miguel Ângelo pintava, como Beethoven compunha, como Shakespeare escrevia” M. I. King

A síndrome de Von Hippel Lindau é uma das mais de 7.000 doenças hereditárias conhecidas, é uma angioblastomose cerebelorretiniana, autossômica dominante com 100% de penetrância, trata-se de uma doença genética rara que envolve o crescimento anormal de tumores em partes do corpo particularmente irrigadas por sangue.

Se caracteriza principalmente pela presença de hemangioblastomas e carcinoma renal (carcinoma renal de células claras), anormalidades adrenais, pancreáticas e escrotais, afetando igualmente homens e mulheres, iniciando o seu aparecimento entre a 2ª e 3ª décadas de vida.

O Dr. Eugen Von Hippel descreveu os angiomas dos olhos em 1940, sendo que no entanto o seu nome é geralmente associado a manifestações da doença na retina, sendo que o Dr. Arvid Lindau descreveu os angiomas do cérebro e da espinal medula em 1926, sendo portanto o seu nome geralmente associado às manifestações d a doença no sistema nervoso central.

Portanto logo que se diagnostica a Síndrome, com a descoberta de um tumor em alguma parte do corpo, é muito importante realizar um exame exaustivo para detectar outras possíveis manifestações da doença noutras partes do corpo e regressar para novos exames com a periodicidade recomendada pela equipa médica.

Convém frisar que trata-se de uma doença que é transmitida geneticamente e é causada por um gene dominante, e além disso seu quadro clínico é muito diversificado,podendo a idade em que aparecem os primeiros sintomas, os órgãos em que a doença se manifesta ou sua gravidade variar significativamente de pessoa para pessoa.

Se uma família apresenta um histórico da Síndrome é muito importante fazer exames preventivos dos membros de toda a família, antes do aparecimento de qualquer sintoma.

Essa doença, de neoplasias hereditárias múltiplas, atinge 1 em cada 30 000 a 50 000 indivíduos, sem predomínio por nenhum grupo étnico ou sexo, além do que são individuos que apresentam predisposição para o desenvolvimento de quistos e de neoplasias benignas e malignas hipervascularizadas síncronas ou metácronas, incluindo-se nas manifestações clínicas mais comuns os hemangioblastomas do sistema nervoso central (SNC) e da retina, cistos e carcinomas de células renais, feocromocitomas, cistos e tumores endócrinos do pâncreas , tumores do saco endolinfático, cistadenomas do epidídimo ou do ligamento largo do útero, convém relembrar que as manifestações iniciais desta síndrome surgem geralmente entre os 18 e os 30 anos de idade, mas o início e a forma de sua apresentação são muito variáveis; verifica-se pleiotropismo mesmo entre os elementos da mesma família, que partilham uma mutação específica, sendo considerada como a principal causa de Carcinoma de células claras do rim e do feocromocitomas hereditários.

Quadro clínico

Diante de um individuo com antecedentes familiares conhecidos da doença, a ocorrência de uma única lesão é suficiente para estabelecer o seu diagnóstico , independentemente de se tratar de um hemangioblastoma do SNC ou da retina,carcinoma de células claras do rim, feocromocitoma, cistos ou tumor pancreáticos, cistadenoma do epidídimo ou tumor do saco endolinfático, já nos casos de indivíduos sem história familiar da doença, o diagnóstico requer a presença de pelo menos dois heman-gioblastomas do SNC e/ou retina ou, em alternativa, um hemangio–blastoma do SNC ou da retina associado a uma lesão visceral (carcinoma de células claras do rim, feocromocitoma, cistos ou tumor pancreáticos ou cistadenoma do epidídimo).

A identificação de uma mutação germinal do gene da Síndrome permite o seu diagnóstico molecular, no entanto para estabelecer o seu diagnóstico clínico é suficiente a presença de um único tumor típico da Síndrome.

Relativamente a doentes que apresentam um tumor isolado aparentemente esporádico, a Síndrome foi confirmada em cerca de 30% dos hemangioblastomas da retina, 25 a 30% dos hemangioblastomas do SNC, 20% dos tumores do saco endolinfático, 11% dos feocromocitomas e 2% dos carcinomas de células claras do rim,além disso verifica-se que até 50% dos indivíduos portadores dessa patrlologia clinica apresentam uma única manifestação da síndrome, pelo que nestes casos o estudo genético será crucial para o estabelecimento de diagnóstico, é muito importante referenciar que alguns autores defendem o estudo genético em doentes com hemangioblastoma do SNC ou da retina, feocromocitoma ou tumor do saco endolinfático aparentemente esporádico.

Evolução

A imprevisibilidade relativa à localização e o momento de aparecimento dos cistos e tumores associados à Síndrome implica no seguimento vitalício destes doentes, ou seja uma vigilância adequada do doente e de seus familiares sabidamente afetados, e identificados por teste genético promove a detecção das lesões numa fase mais precoce, permitindo abordagens terapêuticas mais conservadoras que contribuem para uma melhoria da qualidade de vida, por causa disto considerando a mutação identificada em cada família, é geralmente possível predizer o fenótipo normalmente associado, o que irá orientar as adaptações necessárias no protocolo de seguimento habitual.

As principais causas de morte são a metastização do carcinoma de células claras do rim e as lesões neurológicas decorrentes de hemangioblastomas do SNC, além do que podemos referir que a não detecção oportuna de feocromocitoma (que pode ocorrer em doentes assintomáticos e sem alterações laboratoriais, sendo os exames imagiológicos decisivos neste contexto) poderá complicar as múltiplas intervenções cirúrgicas a que provavelmente um indivíduo com essa doença terá que se sujeitar; É bom frisar que as cirurgias de exérese tumoral podem desencadear complicações associadas à perda de função, nomeadamente diabetes mellitus secundária, doença de Addison ou insuficiência renal, que contribuem inexoravelmente para a morbilidade desta doença.

A regularidade com que os exames devem ser repetidos é relativamente consensual, mas há disparidade de opiniões relativamente à idade com que devem ser iniciados, mas sabe-se que em relação aos tumores diagnosticados no contexto da Síndrome, há relatos de feocromocitomas em crianças de 5 anos, bem como de hemangioblastomas do SNC aos 15 anos e carcinoma de células claras no rim aos 16 anos de idade 4,7,26,28.

O consenso em relação ao acompanhamento dos portadores dessa Síndrome é no sentido de repetir a Ressonância Nuclear Magnética cranioencefálica a cada dois anos, com exame neurológico anual desde o nascimento, no entanto, num estudo conduzido por Médicos Dinamarqueses verificou-se que o risco de manifestações intercorrentes relativas a lesões do SNC era reduzido de 7,2% para 2,7% quando o intervalo era encurtado de dois para um ano, por isso existem alguns Médico que insistam na necessidade desse exame do neuroeixo ser realizado anualmente.

Palavras finais 

A Sindrome de Von Hippel-Lindau é uma doença muito rara, de elevada penetrância (idadedependente), mas cujo genótipo nem sempre permite prever com fiabilidade o fenótipo associado. Estes dados convergem no sentido de dificultar a elaboração de protocolos de seguimento adaptados ao doente portador de uma mutação específica.

Algumas das neoplasias apresentam particularidades específicas dentro do contexto da doença, como por exemplo é o caso do feocromocitoma que é frequentemente assintomático e pode apresentar níveis de catecolaminas e metanefrinas ( hormonios produzidos pelas supra-renais ) totais normais, pelo fato de não produzir adrenalina

Ao longo da sua vida, os indivíduos com a doença irão manifestar neoplasias síncronas ou metácronas, localizadas ao mesmo órgão ou não, pelo que a probabilidade de serem submetidos a múltiplas intervenções cirúrgicas é considerável, portanto convém lembrar que além do risco hemorrágico naturalmente associado à retirada cirúrgica de neoplasias hiper vascularizadas, outras complicações podem decorrer do procedimento terapêutico, nomeadamente a insuficiência iatrogénica ( ocasionada pelo tratamento levado à efeito ), além do que o crescimento das lesões condicionará, por sua vez, o aparecimento de complicações que comprometerão a qualidade de vida e sobrevida do doente, e é nesse ponto que a decisão terapêutica não será tão óbvia e resultará da ponderação entre os riscos inerentes à progressão da lesão e ao seu tratamento.

Finalizamos concluindo que pelas diversas razões previamente expostas, apenas a adoção de um protocolo de seguimento rigoroso permitirá a detecção precoce das lesões e uma intervenção terapêutica apropriada.

Uma semana de muito trabalho e muito sucesso….