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Espere o BARRO secar…( anonimo )

Segundo a Organização Mundial de Saúde, a prevalência de obesidade quase triplicou globalmente desde 1985. Em 2019, mais de 1,9 bilhões de adultos apresentavam peso acima do ideal, sendo que, destes, 650 milhões ou 13% da população mundial tinham obesidade. Esse crescimento em proporções epidêmicas se torna uma extrema preocupação porque os quilos a mais são um fator de risco independente para várias doenças não-transmissíveis, como o diabetes, o câncer e os males cardiovasculares. Estes ultimos,por sinal, lideram o ranking das causas de mortalidade em adultos, com o acidente vascular cerebral e as doenças do coração — entre elas, a insuficiência cardíaca (IC), da qual as pessoas falam menos e que está intimamente relacionada com o excesso de peso.   

De acordo com a definição da Sociedade Brasileira de Cardiologia em suas últimas diretrizes, a IC é uma síndrome clínica complexa na qual o coração é incapaz de bombear o sangue de forma a atender às necessidades metabólicas dos tecidos ou só consegue fazer isso com elevadas pressões de enchimento. Salientando de que essa condição pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais. Convém frisar de que entre os seus principais sintomas estão a dispnéia (falta de ar) e a fadiga, que costumam limitar a tolerância ao exercício. E há, ainda, a retenção de líquidos, que tem como consequência o edema ( inchação ) periférico e a congestão pulmonar e/ou do baço, isto é, das vísceras.

Com uma alta prevalência, morbidade e mortalidade impactantes, a IC implica em uma redução significativa na qualidade de vida, principalmente nos estágios mais avançados do tipo com fração de ejeção preservada, que tem uma íntima correlação com a obesidade. Estima-se que de 1% a 3% da população adulta em países desenvolvidos sejam portadores de IC, salientando que de acordo com dados da última diretriz europeia para  o diagnóstico e o tratamento desses pacientes, o risco de desenvolver IC aos 55 anos de idade é de 33% para homens e 28% para mulheres.

Só em 2020, segundo o DATASUS, os custos hospitalares da insuficiência cardíaca ficaram em 389 milhões de reais, com uma taxa de mortalidade durante a internação de 10,9%.

A insuficiência cardíaca é classificada principalmente conforme a capacidade de contratilidade do ventrículo esquerdo (VE). A fração de ejeção desse ventrículo (FEVE) serve de parâmetro para estimar a contratilidade miocárdica. Devemos sempre referir de que diversos exames de imagem são capazes de calculá-la, sendo que o ecocardiograma, a técnica radionucleotídea e a ressonância magnética cardíaca são os mais utilizados.

Quando a FEVE é normal (ou seja, ≥ 50%), falamos em insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). Já aqueles que possuem a FEVE diminuída (< 40%) têm o que chamamos de insuficiência com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Finalmente, os que possuem fração de ejeção entre 40 %e 49% são classificados como IC de fração de ejeção intermediária (ICFEi). Nas últimas duas situações clínicas, ocorre um déficit de contratilidade miocárdica, ou seja, uma disfunção sistólica.

Comparados com os portadores da ICFEr, os pacientes com ICFEp — frequentemente mulheres — tendem a ser mais idosos, com uma maior prevalência de obesidade, hipertensão arterial e fibrilação atrial. Entre esses casos, é menos comum encontrarmos uma história prévia de infarto do miocárdio. Estudos epidemiológicos indicam que atualmente mais de 50% dos portadores de IC possuem o subtipo com a FEVE preservada.

A obesidade como causa

Nesse subtipo, a ICFEp, o distúrbio central é a disfunção diastólica ventricular, ou seja, uma alteração no  relaxamento e um aumento da rigidez diastólica, que está presente no repouso ou que é induzida por exercício. Como consequência, há um aumento na pressão de enchimento ventricular, provocando alterações na distensibilidade dessa câmara do coração,. Esse aumento na pressão diástólica ventricular também desencadeia uma elevação da pressão venosa e capilar pulmonar. Daí aqueles  principais sintomas da ICFEp: dispnéia ( falta de ar ), limitação ao exercício e congestão pulmonar.

Observação

Oito em cada dez pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada estão acima do peso.

A obesidade é um importante fator causal de todo esse quadro, ou seja ela seria o pilar central da ICFEp. Portanto mais de 80% dos pacientes com ICFEp têm excesso de peso; além disso  De acordo com dados do estudo Framingham, para cada unidade a mais no índice de massa corporal (IMC), há um aumento de 5% no risco de desenvolver IC para os homens e de 7%, para as mulheres. Por que aconteceria isso?

Primeiro, devemos lembrar que, de forma muito clara, a obesidade está associada indiretamente a um maior risco de ICFEp pelo fato de  estar relacionada a outros tradicionais fatores de risco para esse subtipo de insuficiência, como hipertensão arterial, diabetes e doença arterial coronariana, porem devemos lembrar de que ocorre, sem sombra de duvida uma associação direta entre elas. Afinal, o acúmulo de gordural corporal  causa alterações estruturais, neuro-hormonais e inflamatórias que também contribuem para a fisiopatologia do desenvolvimento de ICFEp.

O tecido adiposo é metabolicamente ativo e elabora citocinas inflamatórias e outras substâncias que interferem na saúde cardiovascular, como a angiotensina II e a aldosterona. Esse desarranjo neuro-hormonal e inflamatório promove uma disfunção endotelial, além de rarefação capilar e disfunção mitocondrial, que, a nível miocárdico, culmina em fibrose intersticial, hipertrofia e enrijecimento de cardiomiócitos. Concluindo portanto de que todas essas alterações estruturais ao lado da expansão de volume plasmático promovem a disfunção diastólica. 

Além disso, a deposição de tecido gorduroso em órgãos como pulmões,  fígado, rins, musculatura esquelética e, claro, no próprio coração levam a desarranjos estruturais e a disfunções desses órgãos. Em uma resposta integrada, essas disfunções todas contribuem, por sua vez, para uma piora da capacidade respiratória do indivíduo com obesidade.

Tratamento e perspectivas futuras

Até o momento, estudos  controlados com diversos medicamentos não mostraram melhora de sobrevida para portadores de ICFEp, diferentemente do que ocorre na ICFEr, para a qual existem diversos fármacos que mostraram um impacto muito positivo. Várias razões poderiam explicar esses resultados neutros no caso da ICFEp. Por exemplo, uma compreensão ainda incompleta dos mecanismos fisiopatológicos desse subtipo de insuficiência ou as suas diversas apresentações fenotípicas, que podem exigir abordagens diferentes.

Importante, ainda, sempre frisar que a obesidade foi fator de exclusão para a participação em diversos estudos, sendo que   uma das justificativas foi a de que na ICFEp os níveis de peptídeos natriuréticos, marcadores diagnósticos e prognósticos são tipicamente mais baixos em pessoas acima do peso quando comparadas a portadores de IC com peso normal, devido a uma série de mecanismos. Por causa dessa exclusão, podemos dizer que a compreensão dos benefícios do tratamento farmacológico é ainda menos clara nos portadores de ICFEp com obesidade.

As recomendações de tratamento focam no uso criterioso de diuréticos para alívio da congestão e o manuseio otimizado das comorbidades. As evidências atuais demonstram que, apesar de não aumentar a sobrevida, essas medidas farmacológicas promovem maior qualidade ao dia a dia do paciente, graças a uma redução de sintomas, melhora da capacidade física e uma redução de internações hospitalares.

Observação2

Muitas pessoas confundem os sintomas da insuficiência cardíaca nos indivíduos que estão com obesidade com uma falta de condicionamento físico provocada pelos quilos a mais

Uma análise secundária dos dados do estudo de algumas intervenções feitas em algumas Universidades Americanas demonstraram que, apesar de os portadores de ICFEp com obesidade serem quase dez anos mais novos que os participantes com peso normal — 64 anos e 73 anos em média, respectivamente —, eles apresentavam uma maior taxa de edema periférico e ortopnéia ( falta de ar em repouso/no leito ), assim como piores níveis de classe funcional na IC, capacidade respiratória e qualidade de vida.  No entanto, muitos indivíduos com obesidade acabam com seus sintomas negligenciados e ,consequentemente,  permanecem sem receber o diagnóstico de ICFEp. Em geral, suas queixas são interpretadas incorretamente, como se fizessem parte de uma falta de condicionamento físico provocada pela própria obesidade.

Um importante estudo para avaliação do impacto do exercício físico regular e da dieta em pacientes com ICFEp e IMC > 30m/m² foi conduzido por Kitzman e colaboradores. Nele, 100 pacientes foram randomizados para 20 semanas de dieta ou de exercícios. Tanto a dieta quanto o exercício foram associados à redução de peso, melhora da capacidade aeróbica e  da classe funcional. Os benefícios foram aditivos. Os pacientes do grupo de intervenção dietética também apresentaram redução dos marcadores séricos de inflamação e melhora de parâmetros estruturais, como redução de massa ventricular e espessura de parede e melhora de função diastólica.

Portanto, enquanto não há o conhecimento de resultados  promissores com novas terapias farmacológicas ou dispositivos implantáveis para o tratamento da ICFEp, uma alternativa simples e de fácil execução é, de uma maneira ativa, o profissional de saúde incentivar a redução do peso ,através da intervenção de um Nutricionista e a prática de atividade física ( orientada por um Professor de Educação Física de comum acordo com o Cardiologista ) para os pacientes que sofrem dessa patologia.

Observação final: Naquela insuficiência de fração de ejeção preservada, que representa  mais de metade dos casos, o excesso de peso é uma das principais causas.

Muita Paz e Saúde, uma Boa Semana…

Co-Autor: Dr. Fábio Serra ( Cardiologista na Clinica do Coração/Especialista em Insuficiência Cardíaca Congestiva) E-mail para contato:fabioserrasilveira@ig.com.br