O pé do diabético: calcanhar de aquiles da vida!!

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“Uma árvore se derruba pela sua base (raiz) e nunca pelos seus ramos”

Existem hoje no mundo mais de 200 milhões de diabéticos e esse número deve chegar a 300 milhões nos próximos 20 anos, calculamos que até 15% dos diabéticos apresentam úlceras de membros inferiores em diversos estágios de desenvolvimento e mais de 1 milhão de amputações devidas ao diabetes são realizadas anualmente no mundo.

Em contrapartida atendemos 60607 pacientes em 21 anos no Centro de Diabetes de Sergipe com índice zero de amputação, o que valoriza a necessidade de atendimento multidisciplinar para que isso aconteça.

Apesar da grande complexidade do manuseio do pé diabético, a prevenção de suas complicações tem sido realizada de forma simplória e rudimentar,por outro lado, embora seja considerada da maior relevância clínica, o pé diabético não tem despertado grande interesse na população leiga e mesmo na classe médica, talvez também pela desagradável sensação que o aspecto visual que envolve gangrena, amputação e mutilação provocam nas pessoas.

O que sabemos é que o diabetes é a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores, além do que infelizmente a mortalidade de 5 anos de diabéticos após amputação em membros inferiores varia de 39% a 68% e sendo que essa condição cirúrgica se reflete também em piora significativa da qualidade de vida, além disso de cada 2 pacientes amputados, 1 desenvolverá úlcera e infecção na perna contralateral nos 18 meses seguintes e 58% sofrerão amputações na outra perna nos 3 a 5 anos subsequentes, o que nos deixa sensivelmente preocupados com esses indicadores,e que  lamentavelmente não têm melhorado nos últimos 30 anos, apesar do grande avanço no conhecimento do tratamento clínico e cirúrgico.

As doenças do pé no diabético envolvem alterações da pele, dos tecidos moles e da sua estrutura óssea,por isso os diabéticos devem ser examinados rotineiramente em relação às características clínicas dos pés,além do que a avaliação sistemática da transmissão do peso e da mecânica da caminhada oferece um dos elementos-chave para a compreensão do desenvolvimento das úlceras nos pés.

O pé é uma estrutura extremamente complexa e flexível, sendo composto por um conjunto de ossos, articulações, ligamentos e grupos musculares que trabalham de forma coordenada para prover suporte ao peso do corpo, propulsão, adaptação a superfícies desniveladas e absorção de impacto,tudo isso vai permitir desde a simples caminhada do dia a dia até a corrida de uma maratona. Vícios de postura e sobrecarga mecânica ao caminhar, por exemplo, podem atingir partes específicas do pé, agravando as complicações de uma possível lesão externa ou interna. Perda de sensibilidade, especialmente em pontos de pressão, podem levar a trauma persistente, contribuindo para a formação de úlceras em um pé já predisposto a isso, pelas lesões vasculares ou neurais de um diabético mal controlado, por outro lado, a correção da sobrecarga em pontos de formação de lesão diabética é fundamental para a cicatrização do processo.

Diversos estudos demonstraram que a neuropatia (sensorial, motora e autônoma), que está presente em mais de 50% dos diabéticos mal controlados, a doença arterial obstrutiva periférica e alterações biomecânicas são os fatores causais mais freqüentes das lesões que ocorrem no pé do diabético.

A perda da sensibilidade ao toque leve, à vibração e a pressão local, que são transmitidos por fibras nervosa conduz à um andar desequilibrado , que pode lesar o pé por promover redistribuição das forças de pressão de forma anárquica,por isso procedimentos simples, toque com a mão ou com algum objeto frio (colher de aço, por exemplo), podem identificar tais alterações com certa facilidade, por sua vez a neuropatia motora provoca fraqueza e atrofia da musculatura do pé, resultando em maior sobrecarga de pressão e instabilidade da marcha, culminando na deformidade estrutural do membro afetado. A lesão progressiva das fibras nervosas, responsáveis pela percepção da dor e de sensações térmicas, conduz à perda de mecanismos protetores considerados vitais contra uma série de estímulos nocivos, enquanto que a neuropatia autonômica (mudança da função de suar /não suar) resulta em pele seca e sensível ao desenvolvimento de calos, fissuras e úlceras,salientando que as alterações vasomotoras promovem fístulas arteriovenosas que diminuem a circulação efetiva da pele.

A doença arterial obstrutiva periférica é uma das causas mais importantes das lesões do pé dos diabéticos que não se controlam adequadamente, ela é bem mais comum em diabéticos que em não diabéticos e se caracteriza por envolver populações mais jovens, sem distinção de gênero e por ser rapidamente progressiva, sendo que a sua prevalência em diabéticos acima de 40 anos varia em torno de de 20% sendo de 29% acima de 50 anos,salientando que a perda de capacidade funcional do diabético é muito maior quando ela está presente, sendo muito importante frisar que o risco de amputação cresce quando se associa diabetes mal controlada e a doença arterial obstrutiva periférica, e  dobra na presença do hábito de fumar, além do que devemos chamar a atenção de que a distribuição de gordura na circulação dos diabéticos que não se cuidam, é mais observada na região inferior da perna, tornozelos e pés.

Convém salientar de que fatores concomitantes como hipertensão, dislipidemia e tabagismo agravam a situação, também por envolverem vasos mais próximos da coxa.

Vale a pena considerar que o angiologista (especialista em artérias e veias), através de ultra-som faz o diagnóstico precoce dessas alterações.

Diabéticos com deformidade do pé são mais predispostos a desenvolver complicações recorrentes nessa região, além do que novos pontos de pressão criados pela deformidade do pé podem levar à lesão e a inflamação da pele, constituindo porta de entrada para bactérias e infecção,por outro lado, a limitação da capacidade de movimento imposta pela deformidade do pé é considerada fator de risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão sendo que a deformidade eqüina do tornozelo resulta em redução da flexão dorsal do calcanhar que interfere na distribuição da pressão da parte inferior do pé e no aumento do risco de ulceração local.

O tratamento do pé diabético começa pelo controle rigoroso e intensivo da glicemia (açúcar no sangue), já que o aumento do açúcar no sangue está diretamente ligado a vários graus de complicações microvasculares tento em diabéticos tipo 1 como tipo 2 ,além disso, a associação de gordura no sangue (aumento de colesterol, triglicerídeos, por exemplo) agrava a progressão das complicações macrovasculares do Diabetes , considerando que glicemia persistentemente elevada dificulta a cicatrização de feridas, promove lesão na parede do vaso sanguíneo e aumenta o risco de septicemia (infecção generalizada),além de diminuir também as defesas imunológicas e dermatológicas contra infecção.

Importante considerar que feridas encontradas nos pés de diabéticos devem inicialmente ser classificadas em infectadas e não infectadas e divididas em neuropáticas, isquêmicas e neuroisquêmicas.

Lesões infectadas, como regra, apresentam maior capacidade de prejudicar o paciente, especialmente quando coincidem com doença vascular mais avançada,por isso lesões neuropáticas estão comumente associadas a traumas de repetição que precisam ser identificados e corrigidos, enquanto que lesões superficiais de pele são comumente relacionadas a alterações dos pequenos vasos que nutrem esse tecido.

Em idosos diabéticos, as úlceras isquêmicas são freqüentemente encontradas nos dedos dos pés, na face anterior da perna e no tornozelo e costumam ser dolorosas,por causa disso esses pacientes apresentam dor na perna ao andar, e param por causa dela a cada 5 a 10 m em cada percurso realizado, ou mesmo dor em repouso, que tipicamente é aliviada quando os pés ficam dependurados, por causa disso a utilização de medicações específicas não só permite o alívio da dor, mas também pode ajudar na cicatrização de feridas, de vez que eles geralmente apresentam tropismo pelas artérias dos membros inferiores e atuam intensamente na circulação.

Lesões mais graves como carbúnculos e celulite requerem cuidado médico intensivo e precoce, além do que devemos chamar a atenção de que a “ necrobiose lipoídica diabeticorum” é uma complicação mais rara do diabetes que ocasionalmente pode preceder o diagnóstico clínico do Diabetes

Entre as mais sérias complicações nos pés dos diabéticos que não se controlam de forma correta está a infecção dos tecidos moles, que se não for adequada e precocemente identificada e tratada, poderá evoluir para gangrena, salientando que a gangrena seca, por sua vez, ocorre quando uma ou mais artérias encontra(m) – se obstruída(s) e, nesse caso, o tecido sofre necrose, embora não esteja infectado, sendo que a gangrena seca é mais comum em pacientes com depósito extenso de gordura dentro dos vasos.

E extremamente importante considerar que a infecção óssea e articular diabética podem ser encontrados em pacientes com infecção mais avançada de tecidos moles contíguos ou úlceras crônicas que não cicatrizam.

Curiosamente a artropatia neuropática diabética pode ser confundida facilmente com celulite, tumor, tromboflebite ou infecção do pé,podendo inclusive levar à deformidade permanente do pé em virtude de promover luxações e destruição óssea.

Estamos com mais conhecimentos para prevenir essas lesões no pé do diabético,são novos tempos para melhorar e ter uma conscientização globalizada sobre a prevenção e o tratamento precoce das lesões do pé dos diabéticos.

Alertar ao paciente para mostrar os seus pés ao médico e exigir do médico maior atenção e cuidado no seu exame (obrigatório) dos pés do diabético que constitui uma das maiores fontes conhecidas de morbidade e mortalidade do diabetes na atualidade, e de fato, em alguma parte do mundo, a cada 30 segundos, uma pessoa perde a perna devido ao diabetes.,por isso a orientação preventiva e a identificação precoce das alterações do pé do diabético continuam sendo a melhor forma de abordagem dessa condição clínica tão grave.

Vamos cuidar bem da raiz para podermos ter a qualidade que almejamos sob a sombra reparadora da árvore da vida.

Uma Excelente e frutífera semana…

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