É questão por demais debatida a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos que não estão listados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O que se vê na prática, é o segurado arcar, por um longo tempo, com expressivas mensalidades, e, no momento que mais necessita da assistência que contratou, esta vira-lhe as costas.

Os planos de saúde utilizam vários argumentos para afastarem a cobertura da assistência para a qual foram contratados.

Em sua defesa trazem argumentos como autogestão, não incidência do CDC e, sobretudo, ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Não podemos concordar.

Inicialmente, importante destacar que o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar é mero indicativo de cobertura mínima, não sendo suficiente para fundamentar a exclusão tácita de procedimentos que ali não estejam presentes.

Revela-se inaceitável que um contrato de plano de saúde que, conforme se depreende de sua própria nomenclatura, visa proteger a saúde do segurado, possa carregar em seu bojo uma cláusula que exclua, ou limite no tempo, procedimento médico imprescindível para a manutenção da saúde do aderente.

Com efeito, não pode o plano de saúde assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a determinado procedimento ou medicamento se mostram indispensáveis para a manutenção da vida do aderente.

Ademais, quem define o caminho técnico para a busca do diagnóstico e posterior tratamento é o profissional da medicina que assiste o paciente.

Se o tratamento adequado e efetivo será hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar, trata-se de aspecto que não poderá suplantar a efetividade do serviço de saúde contratado.

Portanto, é abusiva a recusa de custeio da modalidade prescrita pelo médico responsável, eis que o rol de procedimentos editado pela ANS não é exaustivo, mas antes se constitui em referência de garantia mínima das coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde.

Alessandro Guimarães é sócio-fundador do escritório Alessandro Guimarães Advogados
E-mail: alessandro@alessandroguimaraes.adv.br