Apneia do Sono: um vilão pouco valorizado e cada vez mais presente

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Que tal falarmos primeiro em coimo funciona o Sono?  Sabemos a bastante tempo que durante o sono, o corpo exige menos esforço da respiração, que por sua vez se torna mais lenta e pausada ( hipoventilação  ), levando dessa forma a uma diminuição da atividade metabólica e da produção do CO2 (gás carbônico), além disso observamos que logo após se deitar, o corpo entra em um estado de sono sincronizado, assim denominado por não apresentar nenhum tipo de movimento ocular e nem agitações corporais.

Por causa disso tornasse muito importante frisar que após de aproximadamente 45 minutos de sono ininterrupto, o individuo irá  passar pelo sono tipo REM, que dura geralmente, de cinco a dez minutos, quando então o sono torna-se dessincronizado, apresentando movimentos oculares rápidos, ocorrendo concomitantemente a ativação do sistema simpático e a oscilação da pressão e da frequência cardíaca ( batimentos do coração ), por ser uma característica habitual do sono, e que se alterna entre as duas fases  e acaba proporcionando ao corpo um maior repouso da atividade cerebral e muscular., beneficiando sobremaneira o indivíduo.

E a apneia do sono, o que é? Quando surgiu? As primeira informações nos escritos Médicos de que se tem noticia da  hoje denominada de apneia obstrutiva do sono surgiram durante o ano de  1965, quando foi independentemente descrito por pesquisadores franceses e alemães, apesar de que o seu quadro clínico  já era reconhecido há bastante tempo como um traço pessoal, sem uma compreensão do processo patológico, curiosamente o termo Síndrome de Pickwick, que é algumas vezes usado para a síndrome, foi feita pelo médico famoso do século 20 William Osler, que provavelmente deve ter sido um leitor de Charles Dickens, pois a minuciosa e cuidadosa  descrição de Joe, “o garoto gordo” no romance de Dickens “The Pickwick Papers”, é uma figura clínica acurada de um adulto com síndrome da apneia do sono obstrutiva.

Nessa fase descritiva inicial desse problema clinico eram descritos indivíduos que em sua grande maioria, eram muito gravemente afetados, frequentemente se apresentando com hipoxemia ( falta de fluxo de oxigênio no sangue e na circulação cerebral ) grave, hipercapnia (excesso de gás carbônico no sangue ) , além de  insuficiência cardíaca congestiva, por isso era indicado para o seu tratamento a traqueostomia ( abertura transdérmica feita cirurgicamente da traquéia ), e apesar de poder salvar a vida do paciente, as complicações da abertura realizada eram frequentes nesses indivíduos, condicionadamente identificados como muito obesos e de pescoço curto.

A revolução no tratamento da apneia obstrutiva do sono, com a introdução do CPAP ( instrumento mecânico que” ajuda”  o indivíduo a respirar durante o sono ), foi inicialmente descrito em 1981 por Colin Sullivan com outros colegas, na cidade de Sydney, na  Austrália, sendo que os primeiros modelos eram volumosos e barulhentos, mas que rapidamente foram  melhorados gradativamente, culminando que ao final da década de 1980, eles foram amplamente adotados; Curiosamente o que foi espantoso é que a disponibilidade de um tratamento efetivo serviu de estimulo para que ocorresse uma busca agressiva por indivíduos afetados, levando consequentemente ao estabelecimento de centenas de clínicas especializadas dedicadas ao diagnóstico e ao tratamento de distúrbios do sono, salientando que apesar do fato de que muitos tipos dos problemas do sono sejam reconhecidos, a vasta maioria de pacientes que procuram esses centros têm problemas com sono relacionados principalmente à respiração.

Por definição, descreve-se a apneia do sono (apneia noturna, Síndrome de Apneia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono ), como sendo  uma desordem do sono caracterizada pela obstrução das vias respiratórias durante o sono, que inibe a passagem de ar por pelo menos 10 segundos mais de 5 vezes durante o período de sono, esclarecendo que o termo  Apneia (do grego em grego: ἄπνοια (ápnoia), falta de respiração) gera um despertar súbito, que no entanto termina,( apesar de ser muito frequente ), por ser esquecido junto com os sonhos.

Já reclamaram do seu ronco? Você passa o dia muito cansado? Após dormir o número habitual de horas, você sente que não aproveitou o sono?

Preste atenção! Esses podem ser sinais de que você sofre de apneia do sono.

A pessoa que sofre com essas crises, que podem ser obstrutivas, centrais ou mistas, tem sua respiração paralisada por cerca de 10 segundos durante o sono.

A parada obstrutiva da respiração caracteriza-se por um fluxo aéreo impedido pelo colapso das vias aéreas superiores, no entanto na   parada central da respiração, o sistema nervoso é incapaz de ativar a função do diafragma (músculo do tórax responsável pela respiração), enquanto que as apneias mistas referem-se a uma pausa do centro respiratório e um consequente aumento de esforço sobre uma via obstruída.

A apneia acontece durante o sono, por meio de um achatamento das vias respiratórias, em decorrência do que o corpo fica com menos ar à disposição dos órgãos, portanto, diminui a concentração de oxigênio e aumenta a quantidade de gás carbônico, ambos no sangue arterial, curiosamente essa obstrução da via respiratória, que impede a respiração e a vibração dos tecidos da garganta, que acontece quando o ar passa, é que  dão origem ao ronco.

Os homens são mais atingidos pelas apneia do que as mulheres e o pico de incidência da doença acontece entre 40 e 50 anos de idade, sendo que existem alguns fatores de risco, como a obesidade, patologia clínica aonde cerca de 70% dos pacientes apresentam a apneia além disso a doença também está ligada a fatores genéticos e a doenças genéticas como a síndrome de Down.

É um problema muito mais comum em idosos, em homens e principalmente em indivíduos acima do peso, ocorrendo também  em uma versão mais leve quando ocorre diminuição de apenas 30% a 50% do fluxo de ar, sendo então denominado de  hipopneia, porém infelizmente o maior desafio que encontramos é o descaso com a situação, pois existe o equivocado  consenso de que “roncar é normal” fazendo com que muitas situações se agravem, inclusive observamos em algumas estatísticas que cerca de 90% das pessoas que roncam não procuram descobrir o que ocasiona o problema.

Estatisticamente na população em geral, os casos de apneia-hipopneia variam de 1% a 5% em homens e de 1,2% a 2,5% em mulheres, subindo para 10% da população acima de 65 anos e para 46% entre motoristas profissionais.

INCIDÊNCIA

Entre 30 e 35 anos, cerca de 20% dos homens e 5% das mulheres roncam, enquanto que na faixa acima dos 60 anos, esses índices sobem para 60 e 40% respectivamente, o que se o observa é que roncar, geralmente, acontece em decorrência da posição de dormir, por exemplo na  posição decúbito dorsal, na qual a pessoa dorme com a barriga virada para cima da cama, pode influenciar na maior ocorrência de roncos.

No entanto, roncar não é normal, o que se observa é que o ronco alto e freqüente é um sinal claro de que a pessoa tem uma forte tendência em ter apneia do sono, mas apesar disso, o sintoma de emitir ruídos altos durante a noite é constantemente negligenciado.

Com a apneia, o ronco é emitido assim que a pessoa consegue respirar, sabe-se que o som vem da vibração muscular, portanto interromper rapidamente esse ruído é um indicio de apneia do sono e, também, um sinal de que roncos mais fortes e altos virão a fim de forçar a abertura aérea para reiniciar a respiração

ASPECTOS CLÍNICOS

O que pode ser observado nesses casos é que a falta de fluxo de ar adequada geralmente resulta em dessaturação da oxihemoglobina e, no caso de eventos prolongados, em aumento progressivo da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial , além do que em sua grande maioria as apneias não são suficientes para despertar a pessoa, mas há uma alteração no padrão de sono, que  passa de um  sono profundo para um  mais superficial, e como ele não é um sono repousante, ocorrem as manifestações típicas do problema que são uma sensação de “noite mal dormida” ao despertar, assim como fadiga e sonolência durante o dia.

É bom frisar que a apneia do sono é diagnosticada com um teste chamado polissonografia, ou “estudo do sono”.

Devemos além disso consignar que níveis clinicamente significativos de apneia do sono são definidos como cinco ou mais episódios por hora de qualquer tipo de apneia (pela polissonografia), sendo referido que ocorrem três formas distintas de apneia do sono: central, obstrutiva e mista, ou complexa (i.e., uma combinação da central e obstrutiva), constituindo 0.4%, 84% e 15% dos casos respectivamente.

Na apneia do sono do tipo central, a respiração é interrompida pela “falta de esforço respiratório”; na apneia do sono do tipo obstrutivo, a respiração é interrompida por um bloqueio físico ao fluxo aéreo “apesar de esforço respiratório”, e por fim na denominada complexa (ou mista), há uma transição de características centrais para obstrutivas durante os eventos; Porém em qualquer um dos tipos, o indivíduo com apneia do sono está raramente consciente de que tem dificuldade para respirar, mesmo depois de acordado, por isso geralmente ela é reconhecida como um problema por outras pessoas que testemunham o indivíduo durante os episódios ou as vezes é suspeitada pelos efeitos que produz em seu organismo, ou seja os sintomas podem estar presentes por anos (ou mesmo décadas) sem uma adequada identificação.

CAUSAS

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Inicialmente e principalmente sugerimos que o indivíduo nunca deve dormir de barriga para cima, o que iria piorar de forma intensa a respiração, sendo então o mais indicativo que ele deva  preferir dormir de lado com um travesseiro de tamanho mediano.

Ocorre principalmente em indivíduos do sexo masculino (duas vezes mais comum em homens), com idade mais  avançada (mais comum após os 35 anos),e de forma mais frequente naqueles que apresentam aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) (quanto maior o peso maior o risco), naqueles que possuem obesidade central (abdômen >94 cm nos homens e >80 cm nas mulheres indicam risco), e por fim vem o aspecto hereditário, pois tem o maior risco de ocorre entre parentes consanguíneos, na faixa de  22 a  84%, em relação a população em geral.

Outra grande causa é o aumento da complacência das vias aéreas superiores pelo uso de drogas miorrelaxantes, álcool, sedativos, pela circunferência do pescoço maior que 40cm, e de uma forma mais significativa através do tabagismo (ativo ou  passivo).

De forma mais peculiar pode ocorrer na infância, devido a hipertrofia de tecido linfoide das vias aéreas superiores (adenoides e amígdalas), ou em decorrência de malformações congênitas (síndromes genéticas, micrognatia, retrognatia).

DOENÇAS CONCOMITANTES MAIS FREQUENTES:

Diabetes – 50% dos diabéticos têm apneia do sono .

Obesidade – 70% das pessoas com apneia ou hipopneia do sono são obesas, subindo para 80% entre os obesos mórbidos .

Hipertensão – 35% dos hipertensos têm apneia do sono.

Insuficiência cardíaca – 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca têm apneia do sono.

Infarto – 30% a 50% dos pacientes infartados têm apneia do sono.

Arritmia cardíaca, sem uma estatística ainda definida.

Fibrilação atrial – 50% dos pacientes com fibrilação atrial têm apneia do sono.

AVC – 50% dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral pode desenvolver apneia do sono.

Síndrome do ovário policístico – mulheres com esse problema clinico tem 30 vezes mais risco que a população em geral de desenvolver apneia.

Por essas informações é que recomenda-se realizar um exame de polissonografia para diagnóstico de apneia do sono nos portadores de diabetes, obesidade, hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto, fibrilação atrial, AVC ou acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e Síndrome do ovário policístico, notadamente nos indivíduos após  os 60 anos, e principalmente se estiverem acima do peso.

COMO OCORRE

A maioria dos médicos refere que entre um e quatro observações desses pacientes, verifica-se que a faringe colapsa sobre a via respiratória impedindo o fluxo de ar, consequentemente o fechamento parcial das vias aéreas superiores é definido como hipopneia, enquanto que o fechamento total constitui uma apneia.

Observa-se que nos fechamentos parciais, temos como principal manifestação o ronco, devido à produção de som pelo turbilhonamento alterado do ar expirado, podendo portanto ocorrer uma variabilidade dessa doença desde a simples ocorrência de um  ronco normal e assintomático até o desenvolvimento de um  quadro completo de Síndrome de Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono; Portanto devemos salientar que o  ronco pode preceder e evoluir para Síndrome completa, desde que a obesidade e o envelhecimento contribuam para isso.

SINTOMAS

Os sintomas da apneia decorrem, em maioria, da falta de sono, entre eles estão: fadiga, excesso de sono durante o dia, irritabilidade, diminuição da libido, impotência e dores de cabeça matutinas, observa-se de forma curiosa de que no entanto os episódios de acordar durante a noite dificilmente são relatados pelos paciente, por esse motivo é extremamente importante à realização de uma minuciosa  anamnese, que é a forma pelo qual, o médico faz uma entrevista com o  paciente no sentido de descobrir fatos importantes relacionados à doença.

Outros sintomas relevantes também podem ocorrer, como sonolência excessiva durante o dia, ronco alto e perturbador sono inquieto, dificuldade de concentração, depressão ou instabilidade emocional, dor de cabeça matinal, e pressão arterial sistêmica elevada.

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar a apneia do sono, o método mais eficiente é o estudo nos laboratórios do sono, através da realização da polissonografia, a pessoa é monitorada durante uma noite de sono, a fim de perceber variáveis como: movimentos oculares e abdominais, além de controlar o fluxo de ar inspirado, através desses dados podemos calcular: A quantidade de vezes que acontece a apneia durante o período de sono, a média do tempo de duração dessas crises, e por fim a quantidade de oxigênio presente no sangue arterial.

Pode-se também posteriormente, realizar  a chamada nas ofibrolaringoscopia, que é um  exame feito por meio de um aparelho flexível, e que  é extremamente eficaz para avaliar e entender as complexidades da via aérea da pessoa.

Seu principal sintoma é a sonolência intensa durante o dia, que pode até ocasionar acidentes de trânsito e ao sono intenso em horas inadequadas, como no trabalho ou na sala de aula, sendo que as outras manifestações da doença incluem o ronco (com pausas respiratórias, as apneias); e dificuldade de manter a concentração e a atenção pela sonolência diurna, além disso ao dormir, esses indivíduos têm também movimentos muito frequentes, durante toda a noite, associados às pausas respiratórias (apneias).

As apneias podem ser classificadas como obstrutivas, centrais ou mistas:

Apneias obstrutivas: O diagnóstico clínico dos maiores especialistas do mundo é considerado correto em 50% dos casos, considerando uma prevalência de 5% da doença, sendo que o único método de diagnóstico conhecido é a polissonografia, que mede o número total de eventos de apneia + hipopneia por hora, o índice de apneia e hipopneia , é bom consignar que para que um evento seja considerado como obstrutivo, é necessário haver aumento do esforço respiratório reflexo, ou seja se esse índice for maior ou igual a cinco o paciente é considerado portador da síndrome da apneia obstrutiva do sono.

Apneias centrais: Ao contrário das apneias obstrutivas, não há esforço respiratório reflexo durante as apneias ou hipopneias, e sua etiologia também parece ser bem distinta.

Apneias mistas: Possuem componentes tanto obstrutivos quanto centrais.

A gravidade dessa síndrome é determinada pelo número de hipopneias e apneias por hora, ou seja ela é leve  quando ocorre de 5-15 episódios, moderado de 15 a 30 e torna-se grave quando ultrapassa os 30 episódios por período de 60 minutos.

TRATAMENTO

Medidas gerais:

Redução rigorosa do peso corporal ( inclusive indica-se cirurgia bariátrica na presença de obesidade mórbida-IMC>40 ), do consumo do álcool, tratamento de congestão nasal, da rinite ,ou da sinusite, e principalmente através da chamada higiene do sono, ou seja antes de dormir evitar cigarro, álcool, bebidas com cafeína, exercícios intensos, refeições pesadas, medicamentos sedativos, evitar dormir de barriga para cima, e de forma significativa dormir em horário constante.

O CPAP (aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores/Continuous Positive Airway Pressure ) é o tratamento mais efetivo para apneia, em geral do tamanho aproximado de um telefone fixo ele é conectado a uma máscara que é ajustada ao nariz do paciente, salientando que em casos mais raros, onde ocorre muito vazamento pela boca, uma máscara que cobre a boca e o nariz é necessária, trata-se de um  aparelho que aumenta a pressão do ar, gerando uma coluna de ar na via aérea superior, forçando sua abertura contínua, devemos frisar que essa pressão do ar é ajustada  individualmente de modo a ser suficiente para prevenir o fechamento da via aérea durante o sono, consequentemente o CPAP irá fornecer então uma pressão constante que previne o fechamento da via aérea, em sua grande maioria de vezes costuma ser bem tolerado, mas também em muitas vezes requer que o paciente se acostume.

Quanto ao tratamento mecânico, se faz o uso além do CPAP de BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), ou de aparelhos intra-orais.

Em casos específicos podemos também realizar o tratamento cirúrgico, como por exemplo, retirada da adenoide (  Adenoidectomia ), ou da uvula (  Uvulopalatofaringoplastia ), abertura cirúrgica da traqueia (  Traqueostomia ), cirurgia para a correção de anomalias nasais, entre elas: desvio de septo e extração de pólipos, dentre outros procedimentos cirúrgicos.

Uma Boa Semana com muita Fraternidade e muita Amizade……

O texto acima se trata da opinião do autor e não representa o pensamento do Portal Infonet.
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