Diabetes Insipidus é parecido com Diabetes Mellitus

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Abençoemos aqueles que se preocupam conosco, que nos amam, que nos atendem as necessidades…. Valorizemos o amigo que nos socorre, que se interessa por nós, que nos escreve, que nos telefona para saber como estamos indo… A amizade é uma dádiva de Deus… Mais tarde, haveremos de sentir falta daqueles que não nos deixaram experimentar a solidão. ( Chico Xavier).

Trata-se de uma doença caracterizada pela sede intensa e difícil de saciar, acompanhada de excreção de grandes quantidades de urina, com a característica de ser extremamente diluída, e que não é reduzida quando a ingestão de líquidos diminui, demonstrando a incapacidade renal de concentrar a urina, sendo ocasionada pela deficiência do hormônio antidiurético (vasopressina) ou pela insensibilidade dos rins a este hormônio.

O hormônio antidiurético é produzido normalmente no hipotálamo do cérebro e liberado por uma porção da hipófise, a chamada neuro-hipófise.

Esse hormônio controla o modo como os rins removem, filtram e reabsorvem fluidos dentro da corrente sanguínea, portanto quando ocorre a sua falta (ou quando os rins não podem responder ao hormônio) os fluidos passam pelos rins e se perdem por meio da micção, por isso uma pessoa com diabetes insípido precisa ingerir grande quantidade de água em resposta à sede extrema para compensar a perda de água.

Quadro clínico 

A presença de urina em excesso aliada a sede intensa e incontrolável são típicos da doença, mas esses sintomas são muito semelhantes aos da diabetes mellitus, com uma grande diferença de que não ocorre a glicosúria (urina doce) e não há hiperglicemia (glicose aumentada no sangue ), além disso problemas de visão são raros.

A primeira manifestação do diabetes insípido costuma ser urina excessiva durante a noite ( noctúria ), pela perda de capacidade de concentração da urina no período da noite, sendo que sua principal apresentação clínica ocorre com poliúria ( aumento da freqüência urinária e volume ), (volume urinário em 24 horas > 3 l [> 40 ml/kg] em adolescentes e adultos e > 2 l/m2 de superfície corporal [> 100 ml/kg] em crianças) e consequente aumento da ingestão de água (polidipsia) sede intensa, com ingestão de grande quantidade de líquidos.

A velocidade de instalação dos sintomas é importante, visto que, na maioria dos pacientes com diabetes insípido renal hereditário, a manifestação se verifica já na primeira semana de vida, já nos casos de diabetes insípido central hereditário, a manifestação pode ocorrer na infância após o primeiro ano de vida ou na adolescência.

No entanto nos adultos, o início dos sintomas costuma se dar de forma súbita nos casos de diabetes insípido central e de forma insidiosa nos casos de diabetes insípido renal, nesses casos o aumento do volume urinário, que pode chegar a 18 l em 24 horas, é compensado com o aumento da ingestão hídrica, sendo que esse excesso de diurese permanece durante o dia e a noite, por causa dessa demanda extravagante de urina/sede, são pacientes que têm uma grande suscetibilidade à desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.É bom lembrar que em pacientes sem acesso livre a água (por exemplo, sedados), com alteração hipotalâmica no centro da sede (por exemplo, lesões hipotalâmicas), geralmente traumáticas, e naqueles com grande volume urinário, pode haver distúrbios hidroeletrolíticos graves.

Convém frisar que em crianças, a doença certamente irá interferir no apetite, no ganho de peso e no crescimento,podendo também levar à febre, vômitos ou diarreia. Adultos com uma DI sem tratamento permanecem saudáveis por décadas desde que a ingestão de água seja suficiente para compensar as perdas urinárias, apesar de haver um grande e continuo risco de desidratação.

Diagnóstico 

Para identificação da causa da poliúria, a glicemia (glicose do sangue),e o cálcio devem ser dosados, além disso os eletrólitos ( Sódio, Cloro e potássio )podem se mostrar alterados no sangue, hipernatremia (excesso de sódio) são comuns nos casos graves.

O exame Parcial de Urina mostra baixos níveis de eletrólitos, e a osmolaridade e densidade urinárias são baixas.

Um “teste de privação de água” ajuda a determinar se a doença é causada por ,excesso de ingestão de líquidos,um defeito na produção do Hormônio Antidiurético, ou um defeito na resposta renal ao hormônio.

Este teste mede modificações no peso corporal, volume urinário e composição urinária, no entanto as dosagens de Hormônio Antidiurético (ADH) no sangue podem ser necessário para o diagnóstico final.

Para distinguir entre as várias formas, a estimulação com desmopressina (um análogo mais potente da vasopressina), pode também ser utilizada, injetável, via spray nasal ou via oral, ou seja caso ocorra redução do volume urinário e aumento da densidade urinária a produção do ADH pela glândula pituitária é deficiente e a resposta renal é normal, no entanto caso haja falta de resposta renal a desmopressina não fará efeito.

Se a suspeita é de que seja de causa central, testa-se outro hormônios produzidos pela hipófise , além de realizar-se uma ressonância nuclear magnética (RNM) para descobrir se alguma outra doença está afetando a pituitária, como um prolactinoma ( tumor produtor do hormônio – Prolactina ).

Fisiopatologia

A concentração urinária que ocorre em pessoas normais é devida à secreção do hormônio antidiurético pela porção posterior da glândula hipofisária ( Neuro-hipófise ) e pela ação deste hormônio nos rins, onde ocorre a concentração urinária.

Há dois tipos distintos de diabete insípido: primeiro o central, onde ocorre uma deficiência da glândula hipofisária em liberar o hormônio, podendo ser primário ou secundário, sendo que ele é primário quando não há uma lesão identificável na hipófise, podendo ser genético ou esporádico (idiopático), o segundo tipo que é chamado de secundário,é quando há danos na hipófise ou no hipotálamo, como cirurgias, infecções ou traumas ( em geral acidentes domésticos ou automobilísticos/motos, atropelamentos.etc… ).

O outro tipo de diabete insípido é o nefrogênico, onde a hipófise produz adequadamente o ADH, mas os rins não respondem em função de um defeito nos túbulos renais que interferem na reabsorção da água, sendo que esta forma pode ser genética ou adquirida, ocorrendo em doenças como amiloidose, mieloma, síndrome de Sjogren, anemia falciforme e hipercalcemia crônica, o que se sabe é que basicamente ocorre por deficiência do hormônio antidiurético (ADH) ou por resistência à sua ação nos túbulos renais.

Quando ocorre deficiência na síntese do Hormônio antidiurético, o diabetes insípido é chamado central, neuro-hipofisário ou neurogênico, mas quando ocorre resistência à sua ação nos túbulos renais, é dito renal ou nefrogênico.

O diagnóstico diferencial de diabetes insípido inclui polidipsia primária (polidipsia psicogênica) e causas de diurese osmótica, no primeiro caso o distúrbio inicial é o aumento da ingestão de água, manifestando se principalmente em pacientes com transtornos psiquiátricos e mais raramente em pacientes com lesões hipotalâmicas que afetam o centro de controle da sede, já no caso da diurese osmótica ela ocorre por aumento da filtração de um soluto osmoticamente ativo e consequente aumento do volume urinário, sendo que a mais comum, dentre as causas de diurese osmótica, é o diabetes melitus, com o aumento da diurese devido à ação osmótica da glicose na urina.

É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes insípido, pois os tratamentos para o diabetes insípido central e para o renal são extremamente distintos.

O diabetes insípido central, associado à redução na secreção de hormônio antidiurético, é mais frequentemente idiopático, ou associado a trauma, cirurgia, tumores da região hipotalâmica ou a encefalopatia hipóxica/isquêmica, já o diabetes insípido renal,ocorre associado a diferentes graus de resistência à ação do hormônio, seja nas formas hereditárias,ou induzido por fármacos (por exemplo, lítio) ou secundário à hipercalcemia.

O diabetes insípido gestacional, por expressão de vasopressinases (enzimas que degradam o hormônio antidiurético ) pela placenta, é uma forma rara e transitória da doença, que se manifesta mais comumente no terceiro trimestre da gestação e apresenta resolução do quadro alguns dias após o parto,

Podemos então citar resumidamente os seguinte tipos de Diabetes Insipidus:

Central causada pelo dano ao hipotálamo resultante de cirurgia, infecção, tumor ou acidentes vasculares encefálicos, sendo que é a condição mais comum.

Nefrogenico quando o rim está lesado, sendo uma condição extremamente rara.

Polidipsia primária (polidipsia psicogênica)Dipsogenico é causado por um defeito no mecanismo da sede, por um defeito no hipotálamo, ou seja este defeito aumenta a ingestão de água através de uma sede anormal, mas lembrem-se não é diabetes insipido.

Gestacional – que ocorre na gravidez.

Tratamento

A Diabetes Insipidus de origem Central e a que ocorre durante a gestação t~em uma boa resposta com o uso da desmopressina, enquanto que na dipsogenica e na nefrogênica ela não surte efeito algum.Independentemente da presença ou não de tumor, o tratamento do diabetes insípido central está indicado quando ocorre poliúria (volume urinário em 24 horas acima de 3 l [> 40 ml/kg] em adultos e adolescentes e > 2 l/m2 de superfície corporal [> 100 ml/kg] em crianças, e resposta à administração de desmopressina – na vigência de osmolalidade plasmática > 295 mOsm/kg ou sódio plasmático > 147mEq/l – com aumento na osmolalidade urinária > 15% e osmolaridade urinária > 600 mOsm/kg,é lógico que serão excluídos deste tratamento os pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou intolerância a desmopressina.

Convém salientar que pacientes com diabetes insípido gestacional que atendam aos critérios de inclusão deverão receber tratamento ao longo da gestação até a normalização do quadro e ser monitorizadas após o parto para identificar-se a necessidade de manutenção do uso de desmopressina.

O que é a dermopressina?

Trata-se de um análogo sintético do Hormônio Antidiurético porém com maior tempo de ação, maior potência antidiurética e menor efeito pressórico quando comparado ao produzido na Neuro-Hipófisealém disso o tratamento do diabetes insípido com essa substância tem embasamento em uma séries de casos, sendo que o seu primeiro relato de utilização no tratamento de diabetes insípido central envolveu uma série de 10 pacientes , em um estudo, que utilizou como controles os dados históricos dos 10 pacientes no período em que usavam o hormônio Antidiurético em seu tratamento,e nesse estudo a desmopressina mostrou-se segura e apresentou vantagens em relação ao hormônio Antidiurético, principalmente em relação ao número de aplicações do medicamento (6-10 doses/dia com Hormônio Antidiurético e 1-3 doses/dia com desmopressina) e aos efeitos adversos (comuns com o Hormônio e não detectados com desmopressina; Ou seja pela inequívoca demonstração de tratar-se de um fármaco com perfil de segurança e efetividade favoráveis, a desmopressina no tratamento do diabetes insípido central foi amplamente adotada, não existindo ensaios clínicos randomizados comparando Hormônio Antidiurético e desmopressina no tratamento desse problema clinico, além do que ela é um peptídio resistente à ação das vasopressinases placentárias,portanto é também o tratamento de escolha

Dermopressina 

Existem duas apresentações de aplicação nasal de desmopressina disponíveis, com algumas particularidades quanto à sua administração,a solução nasal é aplicada através de túbulo plástico, que deve ser preenchido com a dose a ser utilizada, por capilaridade (encostando uma ponta do túbulo na solução contida no frasco), após assegurar-se de que a dose está correta, uma das extremidades do túbulo é colocada na cavidade nasal, e outra, na boca do paciente, através da extremidade colocada na boca, o medicamento é soprado para a cavidade nasal, onde é absorvido. Já a aplicação por spray nasal é realizada através de jato nasal com dose fixa de 10 mg/jato, portanto se conclui que o uso do spray nasal é mais simples,mas no entanto não permite a flexibilidade das doses que a solução nasal possibilita. O spray nasal fornece doses fixas múltiplas de 10 mg (por exemplo, 10, 20, 30 mg), já a solução nasal possibilita a aplicação de doses múltiplas de 5 mg (por exemplo, 5, 10, 15, 20 mg), o que pode ser mais adequado para alguns pacientes, principalmente para os pediátricos. A dose inicial de desmopressina recomendada é de 10 mg em adultos e adolescentes e de 5 mg em crianças,sugere-se que a dose inicial seja administrada à noite e que o incremento gradual no número de aplicações e na dose seja feito de forma individualizada, de acordo com a resposta do paciente, como se sabe que existem graus muito variáveis de deficiência do Hormônio Antidiurético,o que significa uma grande variabilidade da dose de manutenção da dermopressinna.

Exemplo: desmopressina solução nasal – 5–20 mg, 1 a 3 vezes ao dia , ou desmopressina spray nasal – 10–20 mg, 1 a 3 vezes ao dia ou spray)

Importante salientar que o tratamento do diabetes insípido central deve ser mantido por toda a vida, visto que a supressão de desmopressina pode causar risco de vida ao paciente.

Além disso o tratamento do diabetes insípido central com desmopressina ocasiona melhora dos sintomas e da qualidade de vida e evita complicações decorrentes de distúrbios eletrolíticos em pacientes com deficiências graves do Hormônio Antidiurético.

Uma boa semana e um ano de 2020 repleto de realizações e felicidades……

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